BLOG | Διπολική Διαταραχή

Αιμιλία Ζήκα, Ψυχίατρος

Τι είναι η διπολική διαταραχή;

Η διπολική διαταραχή είναι μία συναισθηματική διαταραχή που αφορά σε δύο πόλους, δηλαδή σε δύο αντιδιαμετρικά αντίθετες συναισθηματικές καταστάσεις. Παρουσιάζεται με τη μορφή καταθλιπτικών και μανιακών/ υπομανιακών επεισοδίων, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλονται περίοδοι νορμοθυμίας, «φυσιολογικής» δηλαδή διάθεσης.

Τι συμπτώματα παρουσιάζουν οι ασθενείς με διπολική διαταραχή;

Κατά τη διάρκεια των καταθλιπτικών επεισοδίων το κύριο συναίσθημα είναι αυτό της θλίψης, όμως μίας θλίψης τόσο βαθιάς που οι ασθενείς τη διαχωρίζουν από οποιαδήποτε άλλη κατάσταση «στεναχώριας» έχουν βιώσει στο παρελθόν. Αίσθημα απελπισίας, κόπωση, ενοχές, δυσκολία στη συγκέντρωση, ελαττωμένη όρεξη για φαγητό, διαταραγμένος ύπνος μπορεί επίσης να παρουσιασθούν, αλλά όχι κατ' ανάγκη όλα ταυτόχρονα. Αυτοκτονικές σκέψεις ή ευχές θανάτου, αν υπάρχουν, αποτελούν ισχυρό κριτήριο σοβαρότητας της κατάστασης, ακόμα και όταν δεν είναι έντονες και μπορεί να χρειασθεί νοσηλεία.

Αντίθετα, στη μανία, ο ασθενής νιώθει υπερβολικά «ανεβασμένος», με πολλή ενεργητικότητα, διογκωμένη αυτοπεποίθηση, μειωμένη ανάγκη για ύπνο, σκέφτεται και μιλάει γρήγορα, αποσπάται εύκολα, έχει μεγαλεπήβολα σχέδια και ξεκινάει να κάνει πολλά πράγματα, τα οποία πολύ σύντομα παρατάει. Μπορεί, επίσης, να προβεί άκριτα σε ευχάριστες δραστηριότητες, συχνά με οδυνηρές συνέπειες (π.χ. υπερβολικές αγορές, επικίνδυνη οδήγηση, υπερβολική σεξουαλική δραστηριότητα). Σε κάποιες περιπτώσεις θα εμφανισθεί παραλήρημα μεγαλείου ή ψευδαισθήσεις. Η κατάσταση μπορεί να γίνει τόσο σοβαρή που να χρειασθεί νοσηλεία προκειμένου το άτομο να προστατευθεί από τις ίδιες του τις πράξεις. Όταν τα παραπάνω συμπτώματα υπάρχουν σε μικρότερο βαθμό, και φυσικά δεν απαιτείται νοσηλεία, το επεισόδιο χαρακτηρίζεται υπομανιακό.

Με βάση τα παραπάνω, δηλαδή τις δύο εντελώς διαφορετικές εικόνες με τις οποίες μπορεί να παρουσιασθεί η διπολική διαταραχή, είναι λογικό να μας μπερδεύει ο προσδιορισμός μικτός τύπος. Είναι δύσκολο να φανταστούμε μία κατάσταση, στην οποία η διάθεση θα είναι ανεβασμένη και πεσμένη ταυτόχρονα, το άτομο θα είναι ενεργητικό και κουρασμένο την ίδια στιγμή, οι σκέψεις θα τρέχουν και θα λιμνάζουν. Κι όμως, η ενεργητικότητα της μανίας και η απελπισία της κατάθλιψης δεν είναι αλληλοαποκλειόμενα και η ταυτόχρονη εμφάνισή τους είναι πιο συχνή απ' όσο νομίζαμε^2,3.

Πόσο συχνή είναι η διπολική διαταραχή μικτού τύπου;

Η συχνότητα των μικτών επεισοδίων κυμαίνεται από 6,7% έως 70%^4,7 ανάλογα με τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται στην κάθε έρευνα, καθώς υπήρξαν μεγάλες αλλαγές στον ορισμό και τον τρόπο διάγνωσης τα τελευταία χρόνια. Τα μικτά επεισόδια φαίνεται να είναι πιο συχνά στις γυναίκες και σε άτομα με έναρξη της διπολικής διαταραχής σε νεαρότερη ηλικία⁴. Σε σχέση με τους υπόλοιπους διπολικούς ασθενείς, αυτοί που έχουν μικτά επεισόδια τείνουν να έχουν περισσότερες υποτροπές, μεγαλύτερη διάρκεια επεισοδίων και μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση⁴.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Όσον αφορά στη διάγνωση: Ήδη στα τέλη του 19ου αιώνα, οι Kraepelin και Weygandt αναφέρονται στην ταυτόχρονη παρουσία μανιακών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων, τις οποίες ονομάζουν «μικτές καταστάσεις» και περιγράφουν 6 υποκατηγορίες ανάλογα με τον αριθμό των συμπτωμάτων του κάθε πόλου, έτσι ώστε να προκύπτει ένα συνεχές από την μανία με τουλάχιστον ένα καταθλιπτικό σύμπτωμα έως την κατάθλιψη με τουλάχιστον 1 μανιακό σύμπτωμα^3,4,7. Η ιδέα αυτή του συνεχούς δεν διατηρήθηκε στην μοντέρνα ψυχιατρική.

Για πολλά χρόνια, τα μεγάλα ταξινομικά συστήματα αναφέρονταν στο «μικτό επεισόδιο» ως μία κατάσταση, κατά την οποία ο ασθενής είχε αρκετά συμπτώματα για να διαγνωσθεί με κατάθλιψη και ταυτόχρονα, αρκετά συμπτώματα για να διαγνωσθεί με μανία. Αυτό, φυσικά, ισχύει για ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με διπολική διαταραχή, έτσι ώστε ελάχιστοι έπαιρναν τελικά αυτή τη διάγνωση του μικτού επεισοδίου. Στο DSM-5 δεν υπάρχει ο όρος «μικτό επεισόδιο», αλλά έχει αντικατασταθεί από τον προσδιοριστή «με μικτά στοιχεία», ο οποίος επισημαίνει την ύπαρξη τριών τουλάχιστον συμπτωμάτων του αντίθετου πόλου. Αρχικά, γίνεται η διάγνωση του καταθλιπτικού ή μανιακού επεισοδίου, και στη συνέχεια το επεισόδιο αυτό χαρακτηρίζεται ως μικτό^4,5. Έτσι, η ορολογία καταθλιπτικό ή μανιακό/ υπομανιακό επεισόδιο με μικτά στοιχεία έχει εν μέρει υποκαταστήσει τους παλαιότερους όρους «διεγερμένη κατάθλιψη» και «δυσφορική μανία», οι οποίοι όμως χρησιμοποιούνται ακόμα. Ωστόσο, η ύπαρξη συμπτωμάτων που είναι χαρακτηριστικά τόσο της μανίας όσο και της κατάθλιψης, όπως η ψυχοκινητική διέγερση, η ελάττωση του ύπνου ή η δυσκολία στη συγκέντρωση μπερδεύουν την εικόνα και δυσχεραίνουν τη διάγνωση.^1,3,7

Πώς νιώθει ένας ασθενής με Διπολική Διαταραχή Μικτού τύπου;

Αυτό που συνήθως βιώνει ο ασθενής με μικτό επεισόδιο, είτε μανιακό είτε καταθλιπτικό, είναι ένταση και εκνευρισμός, αυξημένη ενεργητικότητα και κακή συνήθως διάθεση. Νιώθει να κατακλύζεται από αρνητικά -κυρίως- συναισθήματα που δεν μπορεί να ελέγξει και δυσκολεύεται να κατευθύνει τις σκέψεις του, που γίνονται χαοτικές. Δεν μπορεί να κρατήσει μία σκέψη αρκετά για να την ολοκληρώσει και αποσπάται εύκολα.

Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι δεν έχουν κανέναν έλεγχο στο τι γίνεται μέσα στο κεφάλι τους και ότι νιώθουν φόβο, οργή, ενοχή, άγχος, βαθύτατη θλίψη και ψήγματα υπέρμετρης χαράς, ταυτόχρονα ή με πολύ γρήγορες εναλλαγές. Προσπαθώντας να ακολουθήσει τη γρήγορη πορεία του μυαλού, η ομιλία μπορεί επίσης να γίνεται γρήγορη σε σημείο που να είναι δύσκολο να την παρακολουθήσει ο συνομιλητής – ή ακόμα και ο ίδιος ο ασθενής.

Ο ύπνος χαλάει νωρίς στην πορεία της νόσου, με πιο συνηθισμένα προβλήματα τη δυσκολία έλευσης και τις ενδιάμεσες αφυπνίσεις, πράγμα που εντείνει τη δυσθυμία και την αίσθηση κόπωσης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η απελπισία που δημιουργεί αυτή η κατάσταση αποτελεί πρόσφορο έδαφος για αυτοκαταστροφικές σκέψεις, που κάποιες φορές γίνονται επίμονες, ενώ η αυξημένη ενεργητικότητα και παρορμητικότητα μπορεί να οδηγήσουν στην πραγματοποίηση των αυτοκτονικών σχεδίων.

Τα άτομα με διπολική διαταραχή έχουν 10 – 20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αυτοκτονήσουν σε σχέση με άτομα χωρίς διπολική διαταραχή, ενώ και μεταξύ των διπολικών ασθενών οι έρευνες δείχνουν ότι όσοι έχουν μικτά επεισόδια είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο.²

Σε κάποιες περιπτώσεις θα εμφανισθούν και ψυχωσικά συμπτώματα, όπως ακουστικές ψευδαισθήσεις, δηλαδή ακουστική εμπειρία φωνών ή ήχων που μόνον ο ασθενής ακούει ή παραληρητικές ιδέες, δηλαδή επίμονες πεποιθήσεις που δε βασίζονται στην πραγματικότητα και τότε, η άμεση νοσηλεία και χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής είναι απαραίτητες.

Ο ασθενής, λοιπόν, γίνεται σταδιακά δυσλειτουργικός, δυσκολεύεται να αποδώσει στην εργασία του, ειδικά αν αυτή απαιτεί συγκέντρωση και πνευματική προσπάθεια ή κοινωνικές δεξιότητες. Χρειάζεται πολύ περισσότερο χρόνο για να ολοκληρώσει μία εργασία και η επικοινωνία με τους συναδέλφους γίνεται προβληματική.

Αλλά και μέσα στην οικογένεια δημιουργούνται προβλήματα, αφού τα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς δυσκολεύονται να αξιολογήσουν την κατάσταση. Εάν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο σε άτομο που δεν είχε ποτέ ψυχιατρικά συμπτώματα και επομένως δεν υπάρχει εξοικείωση με τη φύση της ψυχικής διαταραχής, είναι πολύ πιθανό η συμπεριφορά να παρερμηνευθεί ως κακός χαρακτήρας, υπερβολικό άγχος, αδυναμία διαχείρισης του θυμού, προκλητικότητα κλπ. Ακόμα, όμως, και στις περιπτώσεις ασθενών με διάγνωση κατάθλιψης ή διπολικής διαταραχής στο παρελθόν, η μικτή εικόνα μπορεί να ξεγελάσει και να μην αξιολογηθεί ως νέο επεισόδιο, αφού είναι αρκετά διαφορετική από ό,τι έχουν δει προηγουμένως. Έτσι, δημιουργούνται συγκρούσεις μέσα στην οικογένεια, οι οποίες ενισχύουν το άγχος και την απομόνωση του ασθενούς.

Ποιες είναι οι συχνότερες επιπλοκές;

Σε μία προσπάθεια αυτοθεραπείας, προκειμένου να ηρεμήσουν και να νιώσουν καλύτερα, έστω προσωρινά, κάποιοι ασθενείς καταφεύγουν στο αλκοόλ, τις εξαρτησιογόνες ουσίες ή σε κατάχρηση συνταγογραφούμενων φαρμάκων, όπως είναι οι βενζοδιαζεπίνες.^2,3, Ο εθισμός, που είναι συχνότερος σε όσους έχουν μικτά επεισόδια σε σχέση με τους υπόλοιπους διπολικούς ασθενείς³, εκτός από τη σωματική και ψυχολογική βλάβη που προκαλεί, περιπλέκει την πορεία και δυσχεραίνει την αντιμετώπιση της διπολικής διαταραχής.

Άλλη πιθανή επιπλοκή είναι η εμφάνιση αγχώδους διαταραχής, η οποία, επίσης, θα δυσκολέψει τις θεραπευτικές προσπάθειες και θα επιβαρύνει την πρόγνωση³. Το άγχος είναι από τα συνηθέστερα συμπτώματα του μικτού επεισοδίου και από αυτά που βιώνει πιο έντονα ο ασθενής, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις, ειδικά όταν παραμένει επί μακρόν, παύει να είναι ένα συνοδό συναίσθημα και αυτονομείται ως διαταραχή, ώστε να μιλάμε πλέον για διπλή διάγνωση (διπολική και αγχώδης διαταραχή), η οποία συνεπάγεται νέες προτεραιότητες και θεραπευτικές ανάγκες³.

Πώς αντιμετωπίζεται η διπολική διαταραχή;

Oι βασικές αρχές αντιμετώπισης του μικτού επεισοδίου είναι οι ίδιες που ισχύουν για οποιοδήποτε τύπο διπολικής διαταραχής και αφορούν στην αναζήτηση μίας λεπτής ισορροπίας μεταξύ των ακραίων συναισθηματικών καταστάσεων της μανίας και της κατάθλιψης.  Καθώς η διπολική διαταραχή είναι μία χρόνια νόσος, με πάνω από 90% πιθανότητα υποτροπής και δια βίου ευαισθησία σε νέα επεισόδια, η θεραπεία είναι μακρόχρονη και στοχεύει στην ελάττωση της συχνότητας των επεισοδίων, αφού η πλήρης εξάλειψή τους είναι σπάνια.

Η αντιμετώπιση της διπολικής διαταραχής περιλαμβάνει χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπεία.

Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής πρέπει να ξεκινάει αμέσως μετά τη διάγνωση και να είναι επικεντρωμένη στο παρόν επεισόδιο. Μόλις αντιμετωπισθούν τα έντονα συμπτώματα, η θεραπεία στοχεύει στη διατήρηση της βελτίωσης και, μακροπρόσθεσμα, στην αποτροπή νέων επεισοδίων της ίδιας ή της αντίθετης πολικότητας. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ανήκουν στην κατηγορία των σταθεροποιητών της διάθεσης και των αντιψυχωσικών, ενώ ο ρόλος των αντικαταθλιπτικών στη διπολική διαταραχή παραμένει αμφιλεγόμενος. Καθώς δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες ειδικές για τα μικτά επεισόδια, η επιλογή των φαρμάκων και οι συνδυασμοί τους βασίζονται σε ατομικούς παράγοντες καθώς και παράγοντες ασφάλειας και ανοχής4,8. Γενικά, τα μικτά επεισόδια αποτελούν μεγάλη θεραπευτική πρόκληση, αφού η θεραπεία πρέπει να στοχεύει σε μανιακά και καταθλιπτικά συμπτώματα ταυτόχρονα, ενώ οι έρευνες δείχνουν ότι η ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή είναι χειρότερη σε σχέση με τα μη μικτά επεισόδια ^2,4,8.

Τα αντιψυχωσικά δίδονται όταν υπάρχουν ψυχωσικά συμπτώματα, δηλαδή ψευδαισθήσεις ή παραληρητικές ιδέες, αλλά ακόμα και εν απουσία τους για σταθεροποίηση του συναισθήματος. Πιο συχνά χρησιμοποιούνται τα άτυπα ή δεύτερης γενιάς αντιψυχωσικά γιατί έχουν καλύτερο προφίλ ασφάλειας και ανοχής σε σχέση με τα παλαιότερα αντιψυχωσικά. Συχνά, ο συνδυασμός ενός αντιψυχωσικού με έναν σταθεροποιητή της διάθεσης αποτελεί ιδανικό θεραπευτικό σχήμα για μακρά χορήγηση^2,8.

Ως σταθεροποιητές της διάθεσης χρησιμοποιούνται φάρμακα με αντιεπιληπτική δράση, καθώς και το λίθιο. Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται τόσο στην οξεία φάση όσο και στη θεραπεία συντήρησης και προστατεύουν κυρίως από την εμφάνιση μανιακών επεισοδίων. Το αντιεπιληπτικό λαμοτριγίνη, αντίθετα, προστατεύει περισσότερο από τα καταθλιπτικά επεισόδια, αλλά η δράση του καθυστερεί, καθώς απαιτείται πολύ σταδιακή αύξηση της δόσης του. Τα φάρμακα αυτά μπορούν να συνδυασθούν τόσο μεταξύ τους όσο και με φάρμακα άλλων κατηγοριών και δεν χάνουν την αποτελεσματικότητά τους σε μακροχρόνια χορήγηση. Το λίθιο είναι το μοναδικό στην κατηγορία των σταθεροποιητών που δεν είναι αντιεπιληπτικό. Έχει την πιο μακρά ιστορία από όλους τους σταθεροποιητές και χρησιμοποιείται ευρέως για την αντιμετώπιση της ευφορικής μανίας, αλλά τα μικτά επεισόδια δεν παρουσιάζουν καλή ανταπόκριση^2,8.

Η χορήγηση αντικαταθλιπτικών στη διπολική κατάθλιψη αποτελεί πεδίο διαφωνιών και αντιπαραθέσεων. Ενώ στη μονοπολική κατάθλιψη, στην οποία δεν υπάρχει ιστορικό μανιακού ή μικτού επεισοδίου, τα αντικαταθλιπτικά αποτελούν φάρμακα επιλογής, στη διπολική κατάθλιψη υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αλλαγής της πολικότητας, δηλαδή εμφάνιση μανιακού ή υπομανιακού επεισοδίου κατά τη θεραπεία με αντικαταθλιπτικά^4,7. Πολλές έρευνες υποστηρίζουν ότι τα αντικαταθλιπτικά δεν έχουν θέση στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής και ειδικά για τα μικτά επεισόδια δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρήση τους^2,3. Ωστόσο, πολλοί κλινικοί εξακολουθούν να χορηγούν αντικαταθλιπτικά όταν τα καταθλιπτικά συμπτώματα είναι πολύ έντονα και υπάρχει κίνδυνος αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς.

Καθώς το άγχος αποτελεί κύριο σύμπτωμα των μικτών επεισοδίων, η χορήγηση αγχολυτικών βοηθά τον ασθενή να ανακουφισθεί από την ένταση και να γίνει πιο λειτουργικός. Οι βενζοδιαζεπίνες είναι αγχολυτικά με άμεση δράση, όμως σε μακροχρόνια χρήση υπάρχει κίνδυνος εξάρτησης, που συνεπάγεται ανάγκη για διαρκώς αυξανόμενη δόση και στερητικά συμπτώματα κατά την προσπάθεια διακοπής. Είναι, λοιπόν, απαραίτητο, να υπάρχει συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα για τη χορήγηση και τη σταδιακή διακοπή των βενζοδιαζεπινών όταν αυτές χορηγούνται στη διπολική διαταραχή.

Η ψυχοθεραπεία έχει σημαντική θέση στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής και πρέπει να ξεκινάει μετά το πέρας της οξείας φάσης και παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή. Στόχος της ψυχοθεραπείας είναι η αποτροπή νέων επεισοδίων και η βελτίωση της ζωής των ασθενών. Τεχνικές με καλά τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα στη διπολική διαταραχή είναι η ψυχοεκπαίδευση, η οικογενειακή ψυχοθεραπεία, η γνωσιακή – συμπεριφορική ψυχοθεραπεία και η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία, ωστόσο και άλλοι τύποι ψυχοθεραπείας, όπως η θεραπεία κοινωνικών ρυθμών, η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία, η ψυχανάλυση χρησιμοποιούνται ευρέως⁶.

Πηγές αναφοράς

1. “Diagnosis of bipolar disorder: who is in a mixed state?”, Malhi, Gin S, The Lancet, London, 381.9878 (May 11, 2013): 1599 – 600
2. www.webmd.com/bipolar-disorder/guide/mixed-bipolar-disorder 
3. “Bipolar Mixed States: An International Society for Bipolar Disorders Task Force Report of Symptom Structure, Course of Illness, and Diagnosis” Alan C. Swann, M.D., Beny Lafer, M.D., Giulio Perugi, M.D., Mark A. Frye, M.D., Michael Bauer, M.D., Won-Myong Bahk, M.D., Jan Scott, M.D., Kyooseob Ha, M.D., and Trisha Suppes, M.D., Ph.D., The American Journal of Psychiatry, Vol. 170, Issue 1, Junuary 2013, pp. 31- 42
4. “Mixed states in DSM-5: Implications for clinical care, education, and research”, Eduard Vieta, Marc Valenti, Journal of Affective Disorders, May 2013, Vol. 148, Issue 1, pp 28-36
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM- 5)
6. “Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder, State of the Evidence”, David J. Miklowitz, Am J Psychiatry, Nov 2008, 165(11): 1408- 1419
7. “Bipolar Mixed States: Dangerous, Common – and Sometimes Iatrogenic”, James Phelps, Psychiatric Times, June 09, 2016,
8. “Efficacy of second generation antipsychotics in treating acute mixed episodes in bipolar disorder: A meta- analysis of placebo- controlled trials”, K. Muralidharan, M. Ali, L. E. Silveira, D. J. Bond, K. N. Fountoulakis, R. W. Lam, L. N. Yatham, Journal of Affective Disorders, Elsecier, 2013