BLOG | Στυτική Δυσλειτουργία

Κωνσταντίνος Μακαρούνης MD, FEBU, FECSM, cPhD
Χειρ. Ουρολόγος Ανδρολόγος

Μέρος Β’

Στυτική δυσλειτουργία και συνολική ανδρική υγεία

Η στυτική δυσλειτουργία συχνά συνοδεύεται από συστημικές οργανικές διαταραχές. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες τονίζουν τη σχέση της στυτικής δυσλειτουργίας με καταστάσεις όπως διαταραχές του αναπνευστικού, του συνδετικού ιστού, των νεφρών, του ήπατος, αλλά και νευρολογικών ασθενειών.

Για παράδειγμα, σε μελέτη >2000 ασθενών με στυτική δυσλειτουργία στην Ταϊβάν, φάνηκε η μεγάλη συσχέτιση της με πολλά μη καρδιαγγειακά νοσήματα ⁷¹. Οι Chung και συνεργ. ⁷¹ πραγματοποίησαν επιμέρους ανάλυση των ασθενών με παρόμοια ηλικία που εμφάνιζαν στυτική δυσλειτουργία και ασθενών που ποτέ δεν παραπονέθηκαν για στυτική δυσλειτουργία, με σκοπό τη διερεύνηση της επίπτωσης 22 επιλεγμένων νοσημάτων στις δυο επιμέρους ομάδες. Οι συγγραφείς παρατήρησαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση γαστρεντερικών νοσημάτων, όπως έλκους του πεπτικού και ηπατοπαθειών σε άντρες με στυτική δυσλειτουργία. Οι Toda και συνεργ. ⁷⁷ επιβεβαίωσαν την συσχέτιση της στυτικής δυσλειτουργίας με την κίρρωση του ήπατος και τη χρόνια ηπατίτιδα, σχέση ανάλογη της βαρύτητας της στυτικής δυσλειτουργίας και της ηπατικής ανεπάρκειας.

Επιπλέον, οι ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία εμφανίζουν αυξημένη επίπτωση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) ⁷¹, όπως αναδεικνύεται σε πολλές σχετικές μελέτες ^72,73. Σε προοπτική μελέτη που φορούσε 60 άνδρες με ΧΑΠ, το 75% των ασθενών έπασχε από Στυτική δυσλειτουργία ⁷⁸, με τους μισούς από αυτούς να μην παρουσιάζουν κανένα άλλο ιατρικό πρόβλημα σχετικό με τη στυτική λειτουργία. Η συστηματική φλεγμονή θεωρείται ο παθοφυσιολογικός κρίκος που ενώνει την στυτική δυσλειτουργία με τη ΧΑΠ¹¹, μαζί με άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες όπως η βεβαρημένη πνευμονική λειτουργία, η υποξία και το κάπνισμα ^79-82. Μια ευρεία μελέτη στην Ταϊβάν έδειξε ότι και το άσθμα, ως χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή του αναπνευστικού, φαίνεται να σχετίζεται με την στυτική δυσλειτουργία ⁶⁹. Η συστηματική φλεγμονή φαίνεται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο ως σύνδεσμος μεταξύ των καταστάσεων αυτών, ως εν δυνάμει λόγος αγγειακής ενδοθηλιακής βλάβης ¹¹, που με τη σειρά της αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την στυτική δυσλειτουργία [45,75,76,83,84]. Σύμφωνα με τα δεδομένα, οι κυτοκίνες που εμπλέκονται στο άσθμα, όπως τα λευκοτριένια, η βραδυκινίνες, οι ενεργές ρίζες οξυγόνου και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF-a), θα μπορούσαν να επηρεάζουν τη συνολική αγγειακή λειτουργία σε ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία ⁸⁴. Οι Vlachopoulos και συνεργ. ⁸⁵ κατέδειξαν ότι η σεξουαλική ικανότητα (όπως υπολογίζεται βάσει του IIEF-5) είναι αντιστρόφως ανάλογη των επιπέδων των προθρομβοτικών και φλεγμονωδών παραγόντων που κυκλοφορούν στο αίμα π.χ. ινοδογώνο, παράγοντας von Willebrand, ιντερλευκίνη-6 και ιντερλευκίνη-1b.

Ταυτόχρονα, τα σηρραγγώδη σώματα του πέους μπορεί να μετέχουν στην έξαρση της συστηματικής φλεγμονής μέσω της παραγωγής αγγειοτενσίνης IΙ ⁸⁶, που θα μπορούσε να υπερλειτουργεί στους άντρες με οργανική στυτική δυσλειτουργία ⁸⁷, πυροδοτώντας την αγγειακή φλεγμονή ⁸⁸. Η βασική θεωρία της συστηματικής φλεγμονής αναγνωρίστηκε ως η βάση του παθογενετικού μηχανισμού που συνδέει τη στυτική δυσλειτουργία, την καρδιαγγειακή νόσο και το μεταβολικό σύνδρομο (MeS), όπως αυτό ορίζεται από τη συνύπαρξη κοιλιακής παχυσαρκίας, υπέρτασης, Δυσλιπιδαιμίας και αντοχής στην ινσουλίνη ⁷⁰. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν τη σχέση στυτικής δυσλειτουργίας και μεταβολικού συνδρόμου (MeS) ^{10,73,88–90}. Σε μελέτη 2371 εθελοντών, το μεταβολικό σύνδρομο βρέθηκε άρρηκτα συνδεδεμένο με τη μείωση του δείκτη IIEF-5, ενώ ο λόγος περιμέτρου μέσης προς γλουτών συνδέθηκε με υψηλότερα ποσοστά μέτριας προς σοβαρής στυτικής δυσλειτουργίας ⁷³. Αντίστοιχα, σε μελέτη των Kupelian και συνεργ. ⁹¹ σε άντρες που συμμετείχαν στη μελέτη MMAS βρέθηκε ότι η εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας κατά την 5ετή παρακολούθηση προέβλεπε και την εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου ακόμη και σε άντρες που κατά την έναρξη της παρακολούθησης είχαν φυσιολογικό δείκτη μάζας σώματος. Οι συγκεκριμένοι άντρες κατά την έναρξη της μελέτης δεν περιλαμβάνονταν σε αυτούς με κίνδυνο για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου και λάμβαναν απλώς τη σύσταση για διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής ως μέσου πρόληψης.

Άρα, η εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας υποδεικνύει την ανάγκη τόσο για τακτικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του λιπιδαιμικού προφίλ όσο και την ανάγκη αλλαγών του τρόπου ζωής με υιοθέτηση τακτικής άσκησης και υγιεινής διατροφής. Σε μια ευρεία πληθυσμιακή μελέτη με περισσότερους από 95.000 ασθενείς, με σκοπό τη διερεύνηση της επίπτωσης της σοβαρής στυτικής δυσλειτουργίας ως δείκτη κινδύνου για θάνατο από οποιαδήποτε αιτία, ο Banks και συνεργ. ⁹³ κατέδειξαν ότι ο κίνδυνος αυτός είναι διπλάσιος για τους πάσχοντες από σοβαρή στυτική δυσλειτουργία από τους μη, ανεξάρτητα από την ύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου ⁹³. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώθηκε και από πολλές άλλες μελέτες, όπως των Araujo et al. ⁹⁴, Vlachopoulos et al. ⁹⁵ με την προγνωστική αυτή ικανότητα να είναι αποτέλεσμα της έκφρασης ενός παθογενετικού υπόβαθρου που περιλαμβάνει τη γήρανση, τη συστηματική φλεγμονή και το οξειδωτικό στρες. Επίσης, ο τελευταίος υπέθεσε ότι η κατάθλιψη παίζει κάποιο ρόλο στην επιδείνωση της επίπτωσης των νοσογόνων συνθηκών. Πράγματι, η κατάθλιψη σχετίζεται ισχυρά και αμφίδρομα με τη στυτική δυσλειτουργία ^9,31,68; είτε ως αποτέλεσμα αγγειακής βλάβης ⁹⁶ και λήψης αντικαταθλιπτικών είτε ακόμη ως αποτέλεσμα της χαμηλής τεστοστερόνης ⁹⁷.

Σύμφωνα, λοιπόν, με όλα τα παραπάνω ευρήματα η στυτική δυσλειτουργία θα μπορούσε να αποτελεί την πρώτη έκφραση πολλαπλών νοσογόνων συνθηκών, αποκτώντας το ρόλο ενός αξιόπιστου δείκτη της συνολικής αντρικής υγείας. Γι’ αυτό και είναι αναγκαία η λήψη ιατρικού και σεξουαλικού ιστορικού, καθώς και η φυσική εξέταση όλων των αντρών με στυτική δυσλειτουργία που έρχονται στο ιατρείο μας ανεξαρτήτως ηλικίας, σκεπτόμενοι πάντα την στυτική δυσλειτουργία ως ευκαιρία προληπτικής διάγνωσης άλλων υφερπουσών νόσων ^{13,18,98–101}.

Συμπεράσματα

Η στυτική δυσλειτουργία συνδέεται ισχυρά με διαφορετικά συνοδά νοσήματα, όπως η καρδιαγγειακή νόσος, ο Σακχαρώδης Διαβήτης, το μεταβολικό σύνδρομο και η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Οι άνδρες που πάσχουν από στυτική δυσλειτουργία έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακής και στεφανιαίας νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού, συνολικά αθηρωμάτωσης και καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Γι’ αυτούς τους λόγους είναι ιδιαίτερα σημαντική η σωστή διερεύνηση και διαχείριση των ασθενών με στυτική δυσλειτουργία ή/και καρδιαγγειακά προβλήματα, ώστε ευκολότερα και κυρίως νωρίτερα να καταλήγουμε στη διάγνωση της στυτικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με αγγειακή νόσο για την πληρέστερη και σωστότερη θεραπεία τους. Έτσι βελτιώνουμε την ποιότητα ζωής τους και την ψυχο-κοινωνική τους κατάσταση. Αντίστροφα, συχνά μπορεί να οδηγηθούμε σε ταχύτερη διάγνωση καρδιαγγειακών νοσημάτων και στην πρώιμη έναρξη θεραπευτικής αγωγής που θα προλάβει τις συνέπειες της νόσου, γεγονός μέγιστης σημασίας ειδικά στην περίπτωση του Σακχαρώδους Διαβήτη. Πράγματι, είναι ευρέως γνωστό ότι οι άντρες με Διαβήτη εμφανίζουν υψηλά ποσοστά στυτικής δυσλειτουργίας, αλλά και υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Επιπλέον, τα καρδιαγγειακά συμβάματα συχνά αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου αυτής της ομάδας ασθενών, που δυστυχώς μπορεί να είναι και να παραμείνουν ασυμπτωματικοί.

Αξιολογώντας και συνδυάζοντας λοιπόν τις παραπάνω παρατηρήσεις σχετικά με τη στυτική δυσλειτουργία ως μοναδικό συχνά μάρτυρα της καρδιαγγειακής νόσου στους άντρες με Διαβήτη, προκύπτει ξεκάθαρα πως η στυτική λειτουργικότητα των αντρών αυτών θα πρέπει να αποτελεί καμπανάκι συναγερμού για την εμφάνιση σοβαρών αγγειακών επιπλοκών, κινητοποιώντας τους θεράποντες ιατρούς σε αυστηροποίηση του ελέγχου της Διαβητικής νόσου.

Τέλος, οι ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, ως συνέπεια των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στη διαδικασία της γήρανσης, της συστημικής φλεγμονής και του οξειδωτικού στρες, με τις ενδείξεις συνεχώς να πληθαίνουν σχετικά με το ρόλο της στυτικής δυσλειτουργίας ως πρώτο μάρτυρα για νοσήματα εκτός της καρδιαγγειακής νόσου. Στο πλαίσιο αυτό, η νόσος θα πρέπει να θεωρείται ως δείκτης της συνολικής ανδρικής υγείας, υποστηρίζοντας την ιδέα ότι η πάθηση στο άμεσο μέλλον μπορεί να αποτελέσει έναν τρόπο screening (προσυμπτωματικού ελέγχου) για την παρουσία άλλων διαταραχών που σχετίζονται με την ανδρική υγεία. Σίγουρα στο μέλλον θα απαιτηθούν ευρύτερες μελέτες που θα επιβεβαιώσουν τον ρόλο κλειδί της νόσου, αλλά και τη σημασία της ως προάγγελο άλλων απειλητικών για τη ζωή του άνδρα διαταραχών.

ΠΗΓΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

1. Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, Brotto L. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2010;7:314–26.
2. Montorsi F, Adaikan G, Becher E, Giuliano F, Khoury S, Lue TF, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2010;7:3572–88.
3. Corona G, Lee DM, Forti G, O’Connor DB, Maggi M, O’Neill TW, et al. Age-related changes in general and sexual health in middle-aged and older men; results from the European Male Ageing Study (EMAS). J Sex Med 2010;7:1362–80.
4. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH consensus development panel of impotence. JAMA 1993;270:83–90.
5. Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G, Hayes RD, Laumann ED, Moreira Jr ED, et al. Definitions/epidemiology/risk factors for sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7:1598–607.
6. De Almeida Claro J, Kaufmann OG, Alarcon G, Aguiar W, Nadozza Jr A, Ortiz V, et al. Could a rural lifestyle decrease the prevalence of erectile dysfunction? BJU Int 2007;99:127–9.
7. Blanker MH, Bohen AM, Groenveld FP, Bernsen R, Prins A, Thomas S, et al. Correlates for erectile end ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2011;49:436–42.
8. Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS. Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology 2004;64:1196–201.
9. Seftel AD, Sun P, Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol 2004;171:2341–5.
10. Corona G, Monami M, Rastrelli G, Melani C, Balzi D, Sforza A, et al. Is metabolic syndrome a useless category in subjects with high cardiovascular risk? Results from a cohort study in men with erectile dysfunction. J Sex Med 2011;8:504–11.
11. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Stefanadis C. Inflammation, metabolic syndrome, erectile dysfunction, and coronary artery disease: common links. Eur Urol 2007;52: 1590–600.
12. Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2011;58:1378–85.
13. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:1797–803.
14. Guo W, Liao C, Zou Y, Li F, Li T, Zhou Q, et al. Erectile dysfunction and risk of clinical cardiovascular events: a metaanalysis of seven cohort studies. J Sex Med 2010;7:2805–16.
15. Batty GD, Li Q, Czernichow S, Neal B, Zoungas S, Huxley R, et al. ADVANCE collaborative group. Erectile dysfunction and later cardiovascular disease in men with type 2 diabetes: prospective cohort study based on the ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:1908–13.
16. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Aggeli C, Michaelides A, Roussakis G, et al. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in men with vasculogenic erectile dysfunction: a prospective angiographic study. Eur Urol 2005;48:996–1002.
17. Morales AM, Ibanez J, Machuca M, Pol-Yanguas E, Schnetzler VP, Renedo VP. The EPIFARM study. An observational study in 574 community pharmacies in Spain characterizing patient profiles of men asking for erectile dysfunction medication. J Sex Med 2010;7:3153–60.
18. Riedner CE, Rhoden EL, Fuchs SC, Wainstein MV, GoncΈalves RV, Wainstein RV, et al. Erectile dysfunction and coronary artery disease: an association of higher risk in younger men. J Sex Med 2011;8:1445–53.
19. Hoekstra T, Jaarsma T, Sanderman R, van Veldhuisen DJ, Lesman-Leegte I. Perceived sexual difficulties and associated factors in patients with heart failure. Am Heart J 2012;163:246–51.
20. Frost M, Wrae K, Gudex C, Nielsen T, Brixen K, Hagen C, et al. Chronic diseases in elderly men. Underreporting and underdiagnosis. Age Ageing 2012;41:177–83.
21. Salonia A, Castagna G, Sacca` A, Ferrari M, Capitanio U, Castiglione F, et al. Is erectile dysfunction a reliable proxy of general male health status? The case of the International Index of Erectile Function-Erectile Function Domain. J Sex Med 2012;9:2708–15.
22. Wabrek AJ, Burchell RC. Male sexual dysfunction associated with coronary heart disease. Arch Sex Behav 1980;9:69–75.
23. Petrie KJ, Weinman J, Sharpe N, Buckley J. Role of patients’ view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. BMJ 1996;312:1191–4.
24. Kimura M, Murata Y, Shimoda K, Robinson RG. Sexual dysfunction following stroke. Compr Psychiatry 2001;42:217–22.
25. Billups KL, Bank AJ, Padma-Nathan H, Katz S, Williams R. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease. Results of the minority health institute expert advisory panel. J Sex Med 2005;2:40–52.
26. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005;294:2996–3002.
27. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A, et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003;44:360–4.
28. Jackson G, Montorsi P, Adams M, Anis T, El-Sakka A, Miner M, et al. Cardiovascular aspects of sexual medicine. J Sex Med 2010;7:1608–26.
29. Chew K, Finn J, Stuckey B, Gibson N, Sanfilippo F, Bremner A, et al. Erectile dysfunction as a predictor for subsequent atherosclerotic cardiovascular events: findings from a linked-data study. J Sex Med 2010;7:192–202.
30. El-Sakka AI. Erectile dysfunction, depression, and ischemic heart disease: does the existence of one component of this triad necessitate inquiring the other two? J Sex Med 2011;8:937–40.
31. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr AB, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000;30:328–38.
32. Wei M, Macera CA, Davis DR, Hornung CA, Nankin HR, Blair SN. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction. Am J Epidemiol 1994;140:930–7.
33. Kupelian V, Link CL, McKinlay JB. Association between smoking, passive smoking, and erectile dysfunction: results from the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Eur Urol 2007;52:416–22.
34. Barrett-Connor EL. Obesity, atherosclerosis, and coronary artery disease. Ann Intern Med 1985;103:1010–9.
35. Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aron DC. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol 2000;163:788–91.
36. Gades NM, Nehra A, Jacobson DJ, McGree ME, Girman CJ, Rhodes T, et al. Association between smoking and erectile dysfunction: a population-based study. Am J Epidemiol 2005;161:346–51.
37. Miner M, Seftel AD, Nehra A, Ganz P, Kloner RA, Montorsi P, et al. Prognostic utility of erectile dysfunction for cardiovascular disease in younger men and those with diabetes. Am Heart J 2012;164:21–8.
38. Manolis A, Doumas M. Antihypertensive treatment and sexual dysfunction. Curr Hypertens Rep 2012;14:285–92.
39. Hammarsten J, Peeker R. Urological aspects of the metabolic syndrome. Nat Rev Urol 2011;8:483–94.
40. Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet 2013;381: 153–65.
41. Baumha¨ kel M, Schlimmer N, Kratz M, Hackett G, Jackson G, Bo¨hm M. Cardiovascular risk, drugs and erectile function – a systematic analysis. Int J Clin Pract 2011;65:289–98.
42. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. Physical activity and erectile dysfunction in middle-aged men. J Androl 2012;33:154–61.
43. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2978–84.
44. Meldrum DR, Gambone JC, Morris MA, Esposito K, Giugliano LJ, Ignarro LJ. Lifestyle and metabolic approaches to maximizing erectile and vascular health. Int J Impot Res 2012;24:61–8.
45. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, Natali M, Gareri P, Spera G. Endothelial dysfunction and erectile dysfunction in the aging man. Int J Urol 2010;17:38–47.
46. Averbeck MA, Colares C, de Lira GH, Selbach T, Rhoden EL. Evaluation of endothelial function with brachial artery ultrasound in men with or without erectile dysfunction and classified as intermediate risk according to the Framingham score. J Sex Med 2012;9:849–56.
47. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54–61.
48. Phe΄ V, Roupreˆ tM. Erectile dysfunction and diabetes: a review of the current evidence-based medicine and a synthesis of the main available therapies. Diabetes Metab 2012;38:1–13.
49. Hackett G. The burden and extent of comorbid conditions in patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2009;63: 1205–13.
50. Gandaglia G, Salonia A, Passoni N, Montorsi P, Briganti A, Montorsi F. Erectile dysfunction as a cardiovascular risk factor in patients with diabetes. Endocrine 2013;43:285–92.
51. Cho NH, Ahn CW, Park JY, Ahn TY, Lee HW, Park TS, et al. Prevalence of erectile dysfunction in Korean men with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2006;23:198–203.
52. Sairam K, Kulinskaya E, Boustead GB, Hanbury DC, McNicholas TA. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction. BJU Int 2001;88:68–71.
53. Deutsch S, Sherman L. Previously unrecognized diabetes mellitus in sexually impotent men. JAMA 1980;244:2430–2.
54. Chitaley K. Type 1 and Type 2 diabetic-erectile dysfunction: same diagnosis (ICD-9), different disease? J Sex Med 2009;6(Suppl. 3):262–8.
55. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979;241:2035–8.
56. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100:1134–46.
57. Gazzaruso C, Coppola A, Giustina A. Erectile dysfunction and coronary artery disease in patients with diabetes. Curr Diabetes Rev 2011;7:143–7.
58. Acampa W, Petretta M, Daniele S, Del Prete G, Assante R, Zampella E, et al. Incremental prognostic value of stress myocardial perfusion imaging in asymptomatic diabetic patients. Atherosclerosis 2013;227:307–12.
59. Nasti R, Carbonara O, di Santo Stefano ML, Auriemma R, Esposito S, Picardi G, et al. Coronary artery disease is detectable by multi-slice computed tomography in most asymptomatic type 2 diabetic patients at high cardiovascular risk. Diab Vasc Dis Res 2012;9:10–7.
60. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM. Diabetes mellitus, impaired fasting glucose, atherosclerotic risk factors, and prevalence of coronary heart disease. Am J Cardiol 2000;86: 897–902.
61. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954–61.
62. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006;47:65–71.
63. Heruti RJ, Uri I, Arbel Y, Swartzon M, Galor S, Justo D. Erectile dysfunction severity might be associated with poor cardiovascular prognosis in diabetic men. J Sex Med 2007;4: 465–71.
64. Ma RC, So WY, Yang X, Yu LW, Kong AP, Ko GT, et al. Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2008;51:2045–50.
65. Garcı΄a-Malpartida K, Ma΄rmol R, Jover A, Gomez-Martinez E, Sola- Izquierdo E, Victor VM, et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in type 2 diabetic patients with no known macrovascular complications. J Sex Med 2011;8:2606–16.
66. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bo¨hm K, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology. Developed in collaboration with the heart failure association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803–69.
67. Alberti L, Torlasco C, Lauretta L, Loffi M, Maranta F, Salonia A, et al. Erectile dysfunction in heart failure patients: a critical reappraisal. Andrology 2013;1:177–91.
68. Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, Niederberger C, Nadel A, Sand M. Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. The multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study. I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res Opin 2004;20:607–17.
69. Chou KT, Huang CC, Chen YM, Perng DW, Chao HS, Chan WL, et al. Asthma and risk of erectile dysfunction – a nationwide population-based study. J Sex Med 2011;8: 1754–60.
70. Navaneethan SD, Vecchio M, Johnson DW, Saglimbene V, Graziano G, Pellegrini F, et al. Prevalence and correlates of selfreported sexual dysfunction in CKD. A meta-analysis of observational studies. Am J Kidney Dis 2010;56:670–85.
71. Chung SD, Chen YK, Kang JH, Keller JJ, Huang CC, Lin HC. Population-based estimates of medical comorbidities in erectile dysfunction in a taiwanese population. J Sex Med 2011;8: 3316–2
72. Fletcher EC, Martin RJ. Sexual dysfunction and erectile impotence in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1982;81:413–21.
73. Schouten BW, Bohnen AM, Dohle GR, Groeneveld FP, Willemsen S, Thomas S, et al. Risk factors for deterioration of erectile function: the Krimpen study. Int J Androl 2009;32: 166–75.
74. Heidler S, Temml C, Broessner C, Mock K, Rauchenwald M, Madersbacher S, et al. Is the metabolic syndrome an independent risk factor for erectile dysfunction? J Urol 2007;177:651–4.
75. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802–13.
76. Maas R, Schwedhelm E, Albsmeier J, Boger RH. The pathophysiology of erectile dysfunction related to endothelial dysfunction and mediators of vascular function. Vasc Med 2002;7:213–25.
77. Toda K, Miwa Y, Kuriyama S, Fukushima H, Shiraki M, Murakami N, et al. Erectile dysfunction in patients with chronic viral liver disease: its relevance to protein malnutrition. J Gastroenterol 2005;40:894–900.
78. Koseoglu N, Koseoglu H, Ceylan E, Cimrin HA, Ozalevli S, Esen A. Erectile dysfunction prevalence and sexual function status in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Urol 2005;174:249–52.
79. Chew KK, Bremner A, Stuckey B, Earle C, Jamrozik K. Is the relationship between cigarette smoking and male erectile dysfunction independent of cardiovascular disease? Findings from a population-based cross-sectional study. J Sex Med 2009;6: 222–31.
80. Verratti V, Di Giulio C, Berardinelli F, Pellicciotta M, Di Francesco S, Iantorno R, et al. The role of hypoxia in erectile dysfunction mechanisms. Int J Impot Res 2007;19:496–500.
81. Selvin E, Burnett AL, Platz EA. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in the US. Am J Med 2007;120:151–7.
82. Karadag F, Ozcan H, Karul AB, Ceylan E, Cildag O. Correlates of erectile dysfunction in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease patients. Respirology 2007;12:248–53.
83. Giugliano F, Esposito K, Di Palo C, Ciotola M, Giugliano G, Marfella R, et al. Erectile dysfunction associates with endothelial dysfunction and raised proinflammatory cytokine levels in obese men. J Endocrinol Invest 2004;27:665–9.
84. Carneiro FS, Webb RC, Tostes RC. Emerging role for TNFalpha in erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:3823–34.
85. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Ioakeimidis N, Rokkas K, Vasiliadou C, Alexopoulos N, et al. Unfavourable endothelial and inflammatory state in erectile dysfunction patients with or without coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27: 2640–8.
86. Kifor I, Williams GH, Vickers MA, Sullivan MP, Jodbert P, Dluhy RG. Tissue angiotensin II as a modulator of erectile function. I. Angiotensin peptide content, secretion and effects in the corpus cavernosum. J Urol 1997;157:1920–5.
87. El Melegy NT, Ali ME, Awad EM. Plasma levels of endothelin-1, angiotensin II, nitric oxide and prostaglandin E in the venous and cavernosal blood of patients with erectile dysfunction. BJU Int 2005;96:1079–86.
88. Savoia C, Schiffrin EL. Vascular inflammation in hypertension and diabetes: molecular mechanisms and therapeutic interventions. Clin Sci (Lond) 2007;112:375–84.
89. Esposito K, Giugliano F, Martedi E, Feola G, Marfella R, D’Armiento M, et al. High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005;28:1201–3.
90. Corona G, Mannucci E, Schulman C, Petrone L, Mansani R, Cilotti A, et al. Psychobiologic correlates of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction. Eur Urol 2006;50:595–604.
91. Kupelian V, Shabsigh R, Araujo AB, O’Donnell AB, McKinlay JB. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2006;176:222–6.
92. Shabsigh R, Shah M, Sand M. Erectile dysfunction and men’s health: developing a comorbidity risk calculator. J Sex Med 2008;5:1237–43.
93. Banks E, Joshy G, Abhayaratna WP, Kritharides L, Macdonald RJ, Korda RJ, et al. Erectile dysfunction severity as a risk marker for cardiovascular disease hospitalization and all-cause mortality: a prospective cohort study. Plos Med 2013;10: e1001372.
94. Araujo AB, Travison TG, Ganz P, Chiu GR, Kupelian V, Rosen RC, et al. Erectile dysfunction and mortality. J Sex Med 2009;6:2445–54.
95. Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:99–109.
96. Baldwin RC. Is vascular depression a distinct sub-type of depressive disorder? A review of causal evidence. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:1–11.
97. Barrett-Connor E, Von Muhlen DG, Kritz-Silverstein D. Bioavailable testosterone and depressed mood in older men: the Rancho Bernardo study. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:573–7.
98. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40: 373–83.
99. Corona G, Monami M, Boddi V, Cameron-Smith M, Fisher A, de Vita G, et al. Low testosterone is associated with an increased risk of MACE lethality in subjects with erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:1557–64.
100. Mas M, Garcı΄a-Giralda L, Rey JR, Martı΄nez-Salamanca JI, Guirao L, Turbı΄ C. Evaluating a continuous medical education program to improve general practitioners awareness and practice on erectile dysfunction as a cardiovascular risk factor. J Sex Med 2011;8:1585–93.
101. Miner MM. Men’s health in primary care. An emerging paradigm of sexual function and cardiometabolic risk. Urol Clin North Am 2012;39:1–23.