BLOG | Στυτική Δυσλειτουργία

Α’ μέρος
Κωνσταντίνος Μακαρούνης MD, FEBU, FECSM, cPhD Χειρ. Ουρολόγος Ανδρολόγος

Η σεξουαλική υγεία αποτελεί σημαντική πλευρά της συνολικής ανθρώπινης υγείας ^1,2. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η σεξουαλική υγεία επιδεινώνεται καθώς μεγαλώνουμε, ενώ ταυτόχρονα και τα συνοδά νοσήματα αυξάνονται με το πέρασμα του χρόνου ³. Η θεωρία αυτή επιβεβαιώνεται ειδικά στην περίπτωση της Στυτικής Δυσλειτουργίας (ΣΔ), μιας  πολύπλοκης πολυοργανικής διαδικασίας που μελετήθηκε ευρέως τις τελευταίες δεκαετίες. Ορίζεται ως η συνεχής ή περιοδική αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης της στύσης, για να υπάρξει μία επιτυχημένη σεξουαλική επαφή  ^4,5. Σε πολλές μελέτες αναφέρεται ότι η επίπτωση της πάθησης είναι 2–9% στη δεκαετία 40 με 49 ετών και 20–40% για άντρες ηλικίας <69 ετών, ενώ αγγίζει τα μεγαλύτερα ποσοστά στις ηλικίες των 70 και των 80 ετών ⁶.

Η διαδικασία της γήρανσης συνοδεύεται από προοδευτική επιδείνωση των οργανικών λειτουργιών και κατά συνέπεια, όσο περισσότερο οι άνθρωποι γηράσκουν, τόσο περισσότερο θα πληθαίνουν και οι παθήσεις από τις οποίες θα νοσούν ³. Πολλές μελέτες τονίζουν τη σημαντική συσχέτιση μεταξύ της στυτικής δυσλειτουργίας και άλλων νοσημάτων όπως ο Διαβήτης (DM), η καρδιαγγειακή νόσος (CVD), η υπέρταση, η Δυσλιπιδαιμία, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο (MeS), η κατάθλιψη, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) και τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) ^7-10.

Επιπλέον, η στυτική δυσλειτουργία φαίνεται να μοιράζεται κοινή παθοφυσιολογία με τις παραπάνω νόσους ¹¹, προτείνοντας την υπόθεση ότι δεν αποτελεί μόνο έκφραση ήδη υπαρχόντων νοσημάτων, αλλά και πρώτο σύμπτωμα σιωπηρών ασθενειών που δεν έκαναν ακόμη την εμφάνισή τους. Γι' αυτό η στυτική δυσλειτουργία αναδεικνύεται ως σημαντικός δείκτης της συνολικής ανδρικής υγείας, με κυρίαρχο ρόλο βέβαια στο καρδιαγγειακό σύστημα ^12-16.

Έτσι, όταν ο άντρας παραπονείται στον ιατρό για την εμφάνιση σοβαρής στυτικής      δυσλειτουργίας, στην πραγματικότητα  θα  μπορούσε να  τον προειδοποιεί για όλα τα παραπάνω χρόνια συνοδά νοσήματα και να χρήζει περαιτέρω ιατρικού ελέγχου ανεξάρτητα από την ηλικία του ^17-19. Επίσης, και αντίστροφα, ο συσχετισμός αυτός των ανωτέρω παθήσεων πρέπει να υποψιάσει τον ιατρό και για προβλήματα που σχετίζονται με τυχόν υποβάθμιση της σεξουαλικής υγείας του άντρα, αλλά και συνολικά της ποιότητας ζωής  του (QoL) ²⁰.

Στυτική Δυσλειτουργία, Καρδιαγγειακή νόσος και Σακχαρώδης Διαβήτης

Η σεξουαλική δυσλειτουργία μπορεί να έχει σοβαρή επίπτωση στην ποιότητα ζωής,  καθώς και στην ψυχολογική, κοινωνική και συναισθηματική κατάσταση ενός ανθρώπου. Γι’ αυτό, αλλά και για άλλους λόγους, η στυτική δυσλειτουργία και τα υπόλοιπα προβλήματα της ανδρικής σεξουαλικής υγείας αποτελούν ιατρικά θέματα που χρήζουν διαχείρισης και συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων ². Σύμφωνα με τα παραπάνω, η στυτική δυσλειτουργία και οι λοιπές σεξουαλικές διαταραχές εμφανίζονται όλο και πιο σημαντικές βάσει νέων δεδομένων, που αναφέρουν ότι η επίπτωση των διαφόρων νοσημάτων αυξάνεται στην Ευρώπη όσο αυξάνεται η ηλικία και ταυτόχρονα, ότι όλο και περισσότεροι μεγαλύτεροι σε ηλικία άντρες υποφέρουν από στυτική δυσλειτουργία και σοβαρή οργασμική διαταραχή, και οι δύο σοβαρά συσχετιζόμενες με τα ταυτόχρονα συνοδά νοσήματα ³.

Στο πλαίσιο αυτό, η στυτική δυσλειτουργία, που για καιρό θεωρούνταν ως δευτερεύουσα επιπλοκή της καρδιαγγειακής νόσου ^22-24 ή καθυστερημένη επίπτωση γενικευμένης αρτηριοπάθειας ²⁵, σταδιακά αναδείχθηκε ως σημαντικός μάρτυρας της συνολικής ανδρικής υγείας,  σαφώς με μεγαλύτερη σημασία για το καρδιαγγειακό. Μεγάλη έρευνα στις ΗΠΑ που αφορούσε 9457 άνδρες χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, υπό δεκαετή παρακολούθηση, ανέδειξε 45% μεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάντα στους πάσχοντες από στυτική δυσλειτουργία σε σχέση με τους μη πάσχοντες (P < 0.00 1), κίνδυνο παρόμοιο με αυτόν των καπνιστών ²⁶.  Αντίστοιχα το  2003,  έρευνα του  Montorsi και συνεργ. ²⁷ έδειξε ότι σε μία ομάδα ασθενών με στηθάγχη και επιβεβαιωμένη στεφανιαία νόσο το 70% αυτών, έπασχαν, επίσης από προϋπάρχουσα στυτική δυσλειτουργία (μέσο διάστημα  38.8 μήνες). Επιπλέον, όλοι οι ασθενείς με Διαβήτη τύπου I και ταυτόχρονη στυτική δυσλειτουργία αναπτύσσουν σεξουαλική δυσλειτουργία πριν την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Άλλες δύο μελέτες έδειξαν ότι η πρόγνωση της στυτικής δυσλειτουργίας για καρδιαγγειακά συμβάντα είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας εμφάνισης ²⁹, με τη μελέτη του Riedner και συνεργ. ¹⁸, να δείχνει ότι η εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας σε άνδρες <60 ετών θα πρέπει να θεωρείται ως σύμπτωμα γενικευμένης αγγειακής νόσου που αφορά και τις πεϊκές αρτηρίες. Τέλος, ο Vlachopoulos και συνεργ. ¹⁶ανέλυσαν 50 ασυμπτωματικούς καρδιολογικά άνδρες με στυτική δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας, όπου βρέθηκε με στεφανιογραφία ασυμπτωματική-σιωπηρή στεφανιαία νόσος στο 19% αυτών. Για όλους τους παραπάνω λόγους, η στυτική δυσλειτουργία θεωρείται δείκτης στεφανιαίας νόσου και οι συγκεκριμένοι ασθενείς χρήζουν λεπτομερούς καρδιολογικής διερεύνησης, καθώς στις μέρες μας μπορεί να θεραπευτεί με ασφάλεια ²⁸.

Ο κύριος λόγος που εξηγεί την αιτιολογική σχέση μεταξύ της στυτικής δυσλειτουργίας και της καρδιαγγειακής νόσου είναι ότι μοιράζονται κοινούς παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η Δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση, ο Σακχαρώδης Διαβήτης το μεταβολικό σύνδρομο και η καθιστική ζωή^30-40. Ειδικότερα, η επίπτωση των κοινών αυτών παραγόντων κινδύνου στην ενδοθηλιακή λειτουργία των αγγείων μπορεί να είναι ο κεντρικός μηχανισμός που αφορά και τις δυο νόσους. Αντίστοιχα, έχει φανεί  πως μεταβολές του τρόπου ζωής και μεταβολές της φαρμακευτικής αγωγής της καρδιαγγειακής νόσου μπορούν να είναι αποτελεσματικές στη βελτίωση της σεξουαλικής λειτουργίας των ανδρών ^{18,38,41–44}. Γι’ αυτό, οι άντρες που πάσχουν από στυτική δυσλειτουργία χωρίς να συνυπάρχει αθηροσκληρυντική νόσος εμφανίζουν συνολικά χειρότερη ενδοθηλιακή λειτουργία^45,46 .

Πληθώρα μελετών διερεύνησε τη σχέση ανάμεσα στη στυτική δυσλειτουργία και την καρδιαγγειακή νόσο στους Διαβητικούς ασθενείς ^{37,40,47–49}. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι γνωστός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας και οι άντρες Διαβητικοί ασθενείς έχουν 3-4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας σε σχέση με το γενικό πληθυσμό ⁵⁰ . Σύμφωνα με την ερευνητική μελέτη Massachusetts Male Aging Study (MMAS), το 28% των Διαβητικών εμφανίζουν στυτική δυσλειτουργία σε σύγκριση με το 9.6% του γενικού πληθυσμού ⁵⁰. Αντίστοιχα, μια πολυκεντρική  μελέτη 1312 Διαβητικών ασθενών έδειξε την ισχυρή σχέση ανάμεσα στη διάρκεια της νόσου (>10 έτη), και την ηλικία των ασθενών (>60 χρονών). Σε αυτούς τους ασθενείς, η επίπτωση της στυτικής δυσλειτουργίας έφτανε ακόμη και το 64,4% ⁵¹. Αντίστροφα,σε άλλη παρόμοια έρευνα που μελετούνταν η στυτική διαταραχή των αντρών ανακαλύφθηκε πως το 12% αυτών έπασχαν από αδιάγνωστο Σακχαρώδη Διαβήτη ⁵³. Για το λόγο αυτό είναι αναγκαία η διερεύνηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος νηστείας σε όλους τους ασθενείς με διαταραχή της στυτικής λειτουργίας.

Οι Garcıa-Malpartida και συνεργ. ⁶⁵ έδειξαν ότι η στυτική δυσλειτουργία στους ασθενείς με  Διαβήτη συνδέεται με ασυμπτωματική–σιωπηρή ισχαιμία του μυοκαρδίου, με υψηλότερη συστολική αρτηριακή πίεση και με χρόνιες μικροαγγειακές επιπλοκές⁶⁵. Μελετώντας συνολικά τα παραπάνω δεδομένα, η στυτική δυσλειτουργία θα πρέπει να θεωρείται ως η κλινική εμφάνιση συστημικής αγγειακής διαταραχής που αφορά τόσο την πεϊκή όσο και τη στεφανιαία κυκλοφορία του γενικού πληθυσμού και σε μεγαλύτερο βαθμό των Διαβητικών αντρών, στους οποίους η συνύπαρξη της στυτικής δυσλειτουργίας αυξάνει τον κίνδυνο για Στεφανιαία Νόσο 1-4 φορές ⁵⁰.

Βιβλιογραφία

[1] Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, Brotto L. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2010;7:314–26.

[2] Montorsi F, Adaikan G, Becher E, Giuliano F, Khoury S, Lue TF, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2010;7:3572–88.

[3] Corona G, Lee DM, Forti G, O’Connor DB, Maggi M, O’Neill TW, et al. Age-related changes in general and sexual health in middle-aged and older men; results from the European Male Ageing Study (EMAS). J Sex Med 2010;7:1362–80.

[4] NIH Consensus Conference. Impotence. NIH consensus development panel of impotence. JAMA 1993;270:83–90.

[5] Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G, Hayes RD, Laumann ED, Moreira Jr ED, et al. Definitions/epidemiology/risk factors for sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7:1598–607.

[6] De Almeida Claro J, Kaufmann OG, Alarcon G, Aguiar W, Nadozza Jr A, Ortiz V, et al. Could a rural lifestyle decrease the prevalence of erectile dysfunction? BJU Int 2007;99:127–9.

[7] Blanker MH, Bohen AM, Groenveld FP, Bernsen R, Prins A, Thomas S, et al. Correlates for erectile end ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2011;49:436–42.

[8] Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS. Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology 2004;64:1196–201.

[9] Seftel AD, Sun P, Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol 2004;171:2341–5.

[10] Corona G, Monami M, Rastrelli G, Melani C, Balzi D, Sforza A, et al. Is metabolic syndrome a useless category in subjects with high cardiovascular risk? Results from a cohort study in men with erectile dysfunction. J Sex Med 2011;8:504–11.

[11] Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Stefanadis C. Inflammation, metabolic syndrome, erectile dysfunction, and coronary artery disease: common links. Eur Urol 2007;52: 1590–600.

[12] Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2011;58:1378–85.

[13] Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:1797–803.

[14] Guo W, Liao C, Zou Y, Li F, Li T, Zhou Q, et al. Erectile dysfunction and risk of clinical cardiovascular  events: a metaanalysis of seven cohort studies. J Sex Med 2010;7:2805–16.

[15] Batty GD, Li Q, Czernichow S, Neal B, Zoungas S, Huxley R, et al. ADVANCE collaborative group. Erectile dysfunction and later cardiovascular disease in men with type 2 diabetes: prospective cohort study based on the ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified- Release Controlled Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol  2010;56:1908–13.

[16] Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Aggeli C, Michaelides A, Roussakis G, et al. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in men with vasculogenic erectile  dysfunction: a prospective angiographic study. Eur Urol 2005;48:996–1002.

[17] Morales AM, Ibanez J, Machuca M, Pol-Yanguas E, Schnetzler VP, Renedo VP. The EPIFARM study. An observational study in 574 community pharmacies in Spain characterizing patient profiles of men asking for erectile dysfunction medication. J Sex Med 2010;7:3153–60.

[18] Riedner CE, Rhoden EL, Fuchs SC, Wainstein MV, GoncΈalves RV, Wainstein RV, et al. Erectile dysfunction and coronary artery disease: an association of higher risk in younger men. J Sex Med 2011;8:1445–53.

[19] Hoekstra T, Jaarsma T, Sanderman R, van Veldhuisen DJ, Lesman-Leegte I. Perceived sexual difficulties and associated factors in patients with heart failure. Am Heart J 2012;163: 246–51.

[20] Frost M, Wrae K, Gudex C, Nielsen T, Brixen K, Hagen C, et al. Chronic diseases in elderly men. Underreporting and underdiagnosis. Age Ageing 2012;41:177–83.

[21] Salonia A, Castagna G, Sacca` A, Ferrari M, Capitanio U, Castiglione F, et al. Is erectile dysfunction a reliable proxy of general male health status? The case of the International Index of Erectile Function-Erectile Function Domain. J Sex Med 2012;9:2708–15.

[22] Wabrek AJ, Burchell RC. Male sexual dysfunction associated with coronary heart disease. Arch Sex Behav 1980;9:69–75.

[23] Petrie KJ, Weinman J, Sharpe N, Buckley J. Role of patients’ view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. BMJ 1996;312:1191–4.

[24] Kimura M, Murata Y, Shimoda K, Robinson RG. Sexual dysfunction following stroke. Compr Psychiatry 2001;42:217–22.

[25] Billups KL, Bank AJ, Padma-Nathan H, Katz S, Williams R. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease. Results of the minority health institute expert advisory panel. J Sex Med 2005;2:40–52.

[26] Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile  dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005;294:2996–3002.

[27] Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A, et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003;44:360–4.

[28] Jackson G, Montorsi P, Adams M, Anis T, El-Sakka A, Miner M, et al. Cardiovascular aspects of sexual medicine. J Sex Med 2010;7:1608–26.

[29] Chew K, Finn J, Stuckey B, Gibson N, Sanfilippo F, Bremner A, et al. Erectile dysfunction as a predictor for subsequent atherosclerotic cardiovascular events: findings from a linked-data study. J Sex Med 2010;7:192–202.

[30] El-Sakka AI. Erectile dysfunction, depression, and ischemic heart disease: does the existence of one component of this triad necessitate inquiring the other two? J Sex Med 2011;8:937–40.

[31] Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr AB, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000;30:328–38.

[32] Wei M, Macera CA, Davis DR, Hornung CA, Nankin HR, Blair SN. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction. Am J Epidemiol 1994;140:930–7.

[33] Kupelian V, Link CL, McKinlay JB. Association between  smoking, passive smoking, and erectile dysfunction: results from the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Eur Urol 2007;52:416–22.

[34] Barrett-Connor EL. Obesity, atherosclerosis, and coronary artery disease. Ann Intern Med 1985;103:1010–9.

[35] Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aron DC. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol 2000;163:788–91.

[36] Gades NM, Nehra A, Jacobson DJ, McGree ME, Girman CJ, Rhodes T, et al. Association between smoking and erectile dysfunction: a population-based study. Am J Epidemiol 2005;161:346–51.

[37] Miner M, Seftel AD, Nehra A, Ganz P, Kloner RA, Montorsi P, et al. Prognostic utility of erectile dysfunction for cardiovascular disease in younger men and those with diabetes. Am Heart J 2012;164:21–8.

[38] Manolis A, Doumas M. Antihypertensive treatment and sexual dysfunction. Curr Hypertens Rep 2012;14:285–92.

[39] Hammarsten J, Peeker R. Urological aspects of the metabolic syndrome. Nat Rev Urol 2011;8:483–94.

[40] Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet 2013;381: 153–65.

[41] Baumha¨ kel M, Schlimmer N, Kratz M, Hackett G, Jackson G, Bo¨hm M. Cardiovascular risk, drugs and erectile function – a systematic analysis. Int J Clin Pract 2011;65:289–98.

[42] La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. Physical activity and erectile dysfunction in middle-aged men. J Androl 2012;33:154–61.

[43] Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2978–84.

[44] Meldrum DR, Gambone JC, Morris MA, Esposito K, Giugliano LJ, Ignarro LJ. Lifestyle and metabolic approaches to maximizing erectile and vascular health. Int J Impot Res 2012;24:61–8.

[45] Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, Natali M, Gareri P, Spera G. Endothelial dysfunction and erectile dysfunction in the aging man. Int J Urol 2010;17:38–47.

[46] Averbeck MA, Colares C, de Lira GH, Selbach T, Rhoden EL. Evaluation of endothelial function with brachial artery ultrasound in men with or without erectile dysfunction and classified as intermediate risk according to the Framingham score. J Sex Med 2012;9:849–56.

[47] Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54–61.

[48] Phe΄ V, Roupreˆ tM. Erectile dysfunction and diabetes: a review of the current evidence-based medicine and a synthesis of the main available therapies. Diabetes Metab 2012;38:1–13.

[49] Hackett G. The burden and extent of comorbid conditions in patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2009;63: 1205–13.

[50] Gandaglia G, Salonia A, Passoni N, Montorsi P, Briganti A, Montorsi F. Erectile dysfunction as a cardiovascular risk factor in patients with diabetes. Endocrine 2013;43:285–92.

[51] Cho NH, Ahn CW, Park JY, Ahn TY, Lee HW, Park TS, et al. Prevalence of erectile dysfunction in Korean men with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2006;23:198–203.

[52] Sairam K, Kulinskaya E, Boustead GB, Hanbury DC, McNicholas TA. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction. BJU Int 2001;88:68–71.

[53] Deutsch S, Sherman L. Previously unrecognized diabetes mellitus in sexually impotent men. JAMA 1980;244:2430–2.

[54] Chitaley K. Type 1 and Type 2 diabetic-erectile dysfunction: same diagnosis (ICD-9), different disease? J Sex Med 2009;6(Suppl. 3):262–8.

[55] Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979;241:2035–8.

[56] Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100:1134–46.

[57] Gazzaruso C, Coppola A, Giustina A. Erectile dysfunction and coronary artery disease in patients with diabetes. Curr Diabetes Rev 2011;7:143–7.

[58] Acampa W, Petretta M, Daniele S, Del Prete G, Assante R, Zampella E, et al. Incremental prognostic value of stress myocardial perfusion imaging in asymptomatic diabetic patients. Atherosclerosis 2013;227:307–12.

[59] Nasti R, Carbonara O, di Santo Stefano ML, Auriemma R, Esposito S, Picardi G, et al. Coronary artery disease is detectable by multi-slice computed tomography in most asymptomatic type 2 diabetic patients at high cardiovascular risk. Diab Vasc Dis Res 2012;9:10–7.

[60] Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM. Diabetes mellitus, impaired fasting glucose, atherosclerotic risk factors, and prevalence of coronary heart disease. Am J Cardiol 2000;86: 897–902.

[61] Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954–61.

[62] Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006;47:65–71.

[63] Heruti RJ, Uri I, Arbel Y, Swartzon M, Galor S, Justo D. Erectile dysfunction severity might be  associated with poor cardiovascular prognosis in diabetic men. J Sex Med 2007;4: 465–71.

[64] Ma RC, So WY, Yang X, Yu LW, Kong AP, Ko GT, et al. Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2008;51:2045–50.

[65] Garcı΄a-Malpartida K, Ma΄rmol R, Jover A, Gomez-Martinez E, Sola- Izquierdo E, Victor VM, et al.  Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in type 2 diabetic patients with no known macrovascular complications. J Sex Med 2011;8:2606–16.