BLOG | Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη

Α.Γ.Πετρολέκας, Χειρ Ουρολόγος, MD, FEBU

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) και η στυτική δυσλειτουργία (ΣΔ) είναι δύο παθήσεις που απασχολούν τους άνδρες μετά την ηλικία των 40 ετών και σχετικά συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο άνδρα. Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να διερευνήσει αν η συνύπαρξη αυτή είναι τυχαία ή αν υπάρχει κάποια σχέση ανάμεσα στις δύο αυτές παθήσεις, καθώς και να διερευνήσει τις προσφερόμενες θεραπείες.

Ο προστάτης είναι ένας αδένας που βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη των ανδρών (προ-ίσταται αυτής, εξ ου και το όνομα αυτού) και σκοπό έχει τον εμπλουτισμό-ρευστοποίηση-βελτίωση του σπέρματος κατά τη σεξουαλική πράξη. Με το πέρασμα της ηλικίας, ο αδένας υπερπλάσσεται, οπότε εμφανίζονται τα συμπτώματα που αποκαλούνται συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS) και διακρίνονται στα α) συμπτώματα ούρησης όπως η καθυστερημένη έναρξη, η χαμηλή ροή της ούρησης, η διακοπτόμενη ούρηση και το αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης μετά το τέλος της ούρησης και β) τα συμπτώματα της φάσης πλήρωσης με ούρα της ουροδόχου κύστης, όπως είναι η συχνουρία, η νυχτουρία και η επιτακτικότητα-η έντονη επιθυμία για ούρηση που είναι δύσκολο να ανασταλεί. H ΚΥΠ είναι εξαιρετικά συχνή πάθηση, με συχνότητα που σε μελέτες σε νεκροτομικό υλικό είναι 10%, 20%, 50-60% για τις ηλικίες των 30, 40 και 60 ετών αντίστοιχα, ενώ αγγίζει το 80-90% για άνδρες στην ηλικία των 70-80 ετών¹.

Η στύση είναι ένα περίπλοκο φαινόμενο, που προϋποθέτει μία ευαίσθητη και καλά ενορχηστρωμένη ισορροπία μεταξύ των νευρολογικών, αγγειακών και ανατομικών στοιχείων του πέους². Η στυτική δυσλειτουργία ορίζεται ως η εμμένουσα αδυναμία επίτευξης και διατήρησης στύσης ικανής για σεξουαλική πράξη³. Η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να επηρεάσει τη φυσική και ψυχοκοινωνική υγεία των πασχόντων και των συντρόφων τους, καθώς και να έχει σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής αυτών^4,5.

Ένας στους δύο άνδρες στις ΗΠΑ ηλικίας 40-70 ετών πάσχουν από στυτική δυσλειτουργία, όπως έδειξε μια μεγάλη επιδημιολογική μελέτη, ενώ η συχνότητα της μικρής, μέτριας και σοβαρής στυτικής δυσλειτουργίας ήταν αντίστοιχα 17%,25% και 10%⁴.

Κάθε χρόνο 26 νέες περιπτώσεις εμφανίζονται ανά 1000 κατοίκους6. Ένας στους τέσσερεις ασθενείς είναι μικρότερος από 40 ετών και το 50% αυτών παραπονούνται για σοβαρή ΣΔ. Το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών έχει ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία.

Η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι ένας προάγγελος στεφανιαίας νόσου και περιφερικής αρτηριοσκλήρυνσης. Ο λόγος είναι ότι με τις παθήσεις αυτές μοιράζεται τους ίδιους παράγοντες κινδύνου όπως παχυσαρκία, Σακχαρώδης Διαβήτης, Δυσλιπιδαιμία, μεταβολικό σύνδρομο, έλλειψη άσκησης και κάπνισμα⁷.

Στυτική δυσλειτουργία και καλοήθης υπερπλασία του προστάτη

Η στυτική δυσλειτουργία συνυπάρχει συχνά με την υπερπλασία του προστάτη και συμπτώματα ούρησης. Σε μια εκτεταμένη επιδημιολογική μελέτη που έλαβε χώρα στις ΗΠΑ, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Ολλανδία, Ισπανία και Βρετανία και περιέλαβε 12.000 άνδρες ηλικίας 50-80 ετών, το 83% αυτών ανέφεραν ότι ήταν σεξουαλικά ενεργοί. Από αυτούς το 90% είχαν συμπτώματα ούρησης (LUTS). Tο 49% ανέφεραν ότι είχαν στυτική δυσλειτουργία, ενώ ένα 10% ανέφερε απουσία στύσης και 46% αυτών είχαν πρόβλημα εκσπερμάτωσης⁸. Από την άλλη μεριά, οι ιατροί (ουρολόγοι και γενικοί ιατροί) που βλέπουν ασθενείς με LUTS υποεκτιμούν την παρουσία στυτικής δυσλειτουργίας σε αυτούς. Έτσι, μελέτη στις ΗΠΑ έδειξε ότι ουρολόγοι και γενικοί ιατροί υπολογίζουν το ποσοστό ΣΔ σε ασθενείς τους με υπερπλασία προστάτη ότι είναι λιγότερο από 20% και 30% αντίστοιχα,⁹. Αυτό δείχνει την επιτακτική ανάγκη, οι ιατροί να ελέγχουν για στυτική δυσλειτουργία ασθενείς τους με υπερπλασία προστάτη.

Η ΚΥΠ και η ΣΔ μοιράζονται κοινούς παράγοντες κινδύνου όπως είναι η ηλικία, ο Σακχαρώδης Διαβήτης, η υπέρταση, η παχυσαρκία και ο υπογοναδισμός. Παρόλα αυτά, φαίνεται ότι η σχέση μεταξύ ΚΥΠ και ΣΔ είναι ανεξάρτητη από τους παράγοντες αυτούς¹⁰.

Οι δύο αυτές οντότητες έχουν και κοινή παθοφυσιολογία που περιλαμβάνει τη μειωμένη παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) και cGMP στα σηραγγώδη σώματα του πέους κατά τη φάση της στύσης, την αυξημένη λειτουργία της RhoA πρωτεϊνικής κινάσης, την υπερλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και την αθηροσκλήρυνση των αγγείων της πυέλου¹¹.

Η παραγωγή NO/cGMP είναι απαραίτητη για την στύση, ενώ συντελεί και στην χαλάρωση της ουροδόχου κύστης, του προστάτη και της ουρήθρας. Η ενεργοποίηση του RhoA/ROCK βιοχημικού μονοπατιού μειώνει την χαλάρωση του λείου μυϊκού συστήματος της ουροδόχου κύστεως, του προστάτη, της ουρήθρας και τους πέους. Η υπερενεργοποίηση του αδρενεργικού νευρικού συστήματος αυξάνει τον μυϊκό και αγγειακό τόνο στο πέος, στην ουροδόχο κύστη και στον προστάτη. Τέλος, η αθηροσκλήρυνση οδηγεί σε υποαγγείωση-ισχαιμία των ιστών του κατώτερου ουροποιητικού και γεννητικού συστήματος. Επομένως, η ελαττωμένη παραγωγή ΝΟ/cGMP, η αυξημένη λειτουργία της RhoA/ROCK κινάσης, η υπερλειτουργία του αυτόνομου συστήματος και η αθηροσκλήρυνση των αγγείων της πυέλου συντελούν στην ταυτόχρονη εμφάνιση της ΚΥΠ και της ΣΔ¹².

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Η θεραπεία της υπερπλασίας του προστάτη περιλαμβάνει τη φαρμακευτική και τη χειρουργική θεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τους αναστολείς α1 αδρενεργικών υποδοχέων, τους αναστολείς της 5α ρεδουκτάσης και τους αναστολείς της φωσφωδιεστεράσης 5. Οι α-1 αναστολείς δρουν χαλαρώνοντας τον μυικό τόνο των λείων μυικών ινών του προστάτη. Οι αναστολείς της 5α ρεδουκτάσης ελαττώνουν το μέγεθος του προστάτη. Για τους αναστολείς της φωσφωδιεστεράσης που χρησιμοποιούνται, όπως θα δούμε παρακάτω, και στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας δεν γνωρίζουμε επακριβώς το μηχανισμό δράσης τους στην υπερπλασία του προστάτη, η αποτελεσματικότητα τους, όμως, έχει αποδειχτεί σε πολλαπλές μελέτες.

Τα ισοένζυμα της φωσφωδιεστεράσης 5 βρίσκονται στους λείους μυς και το ενδοθήλιο του πέους, ουροδόχου κύστεως και προστάτη. Λειτουργικά η αναστολή των ισοενζύμων της PDE5 είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ και της ΣΔ¹³. Για τα επιμέρους συμπτώματα της φάσης πλήρωσης της κύστης όπως η επιτακτικότητα, η συχνουρία και η νυχτουρία χορηγούνται, επίσης, αντιμουσκαρινικά και β3 αγωνιστές. Τέλος, η χειρουργική θεραπεία του προστάτη περιλαμβάνει την διουρηθρική προστατεκτομή και την ανοικτή προστατεκτομή.

Θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας

Η θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας αρχικά περιλαμβάνει την βελτίωση των παραγόντων κίνδυνου της νόσου, όπως είναι η καλή ρύθμιση του σακχάρου και της χοληστερίνης, η διακοπή του καπνίσματος, η απώλεια βάρους και η έναρξη άσκησης. Η αλλαγή αυτή του τρόπου ζωής και βελτίωσης των παραγόντων κινδύνου πρέπει να συνεχίζεται και παράλληλα με τις υπόλοιπες θεραπείες.

Στη συνέχεια, ακολουθεί η 1ης γραμμής θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας που περιλαμβάνει τη φαρμακοθεραπεία, τις αντλίες κενού και τη θεραπεία με κρουστικά κύματα, τη 2ης γραμμής θεραπεία που περιλαμβάνει τις ενδοσηραγγώδεις εγχύσεις με αγγειοδραστικές ουσίες και την 3η γραμμής χειρουργική θεραπεία με τοποθέτηση προθέσεων.

Πρώτη γραμμή θεραπείας

Αντλίες κενού: Είναι ιδιαίτερα δημοφιλείς στο εξωτερικό σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς. Αυτές προκαλούν παθητική διόγκωση των σηραγγωδών σωμάτων του πέους με αποτελεσματικότητα που φτάνει το 90% και ικανοποίηση που κυμαίνεται από 27-94%¹⁴. Οι ασθενείς που διακόπτουν τη θεραπεία το πράττουν εντός 3 μηνών από την έναρξη και στα 2 χρόνια το ποσοστό που παραμένουν στη θεραπεία είναι 50-64%¹⁵.

Κρουστικά κύματα: Η θεραπείας της ΣΔ με χαμηλής έντασης κρουστικά κύματα είναι μια μέθοδος που σχετικά πρόσφατα εισήχθη στη θεραπευτική μας φαρέτρα, με αποτέλεσμα τα πρωτόκολλα θεραπείας να μην έχουν ακόμα στανταριστεί και επιβεβαιωθεί. Ως προς την αποτελεσματικότητα, τα δεδομένα των μελετών είναι θετικά μεν, αλλά ο αριθμός των ασθενών που έχουν συμπεριληφθεί και ο χρόνος παρακολούθησης τους είναι μικρός, ώστε είναι νωρίς ακόμη για σαφή συμπεράσματα¹⁶.

Φαρμακευτική θεραπεία

Στη φαρμακευτική θεραπεία χρησιμοποιούνται οι αναστολείς της φωσφωδιεστεράσης 5 και συγκεκριμένα η σιλδεναφίλη, η ταδαλαφίλη, η βαρδεναφίλη και η αβαναφίλη. Τα φάρμακα αυτά δίνονται κατ’επίκληση πριν τη σεξουαλική επαφή. Έχουν όλα πολύ καλή αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας και καλό προφίλ ασφάλειας. Διαφερούν μεταξύ τους ως προς το χρόνο δράσης, τη δυνατότητα λήψης τους μετά από φαγητό και τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους¹⁶. Σε ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και στυτική δυσλειτουργία προτείνονται αγωγές με ταυτόχρονη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση και των δύο νοσημάτων. Εναλλακτικά, οι ασθενείς αυτοί μπορεί να κάνουν χρήση συνδυασμού των αναστολέων της φωσφωδιεστεράσης και α1 αναστολέων.

Δεύτερης γραμμής θεραπεία

Η δευτερής γραμμής θεραπεία περιλαμβάνει τις ενδοπεικές ενέσεις αλπροσταδίλης ή μίγματος αλπροσταδίλης παπαβερίνης και φαιντολαμίνης. Η αποτελεσματικότητα της αλπροσταδίλης υπερβαίνει το 70% στο γενικό πληθυσμό^17,18. Η χορήγηση του μίγματος έχει την υψηλότερη αποτελεσματικότητα που φτάνει το 92%¹⁹.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των ενδοπεικών εγχύσεων περιλαμβάνουν τον πόνο στην περιοχή της ένεσης, την παρατεταμένη στύση, τον πριαπισμό και την ίνωση των σηραγγωδών σωμάτων¹⁶.

Τρίτης γραμμής θεραπεία (Προθέσεις)

Σε ασθενείς, όπου η φαρμακευτική θεραπεία αποτυγχάνει ή επιθυμούν μια μονιμη λύση στο πρόβλημα τους, έχει ένδειξη η τοποθέτηση ενδοπεικών προθέσεων. Η αποτελεσματικότητα τους είναι μεγάλη με αναφερόμενη ικανοποίηση από τους ασθενείς 92-100%²⁰. Οι συχνότερες επιπλοκές των επεμβάσεων αυτών είναι η μηχανική βλάβη της πρόθεσης που πλέον εμφανίζεται σε λιγότερο από <5% των περιπτώσεων και η λοίμωξη (2%).

Συμπερασματικά, η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη και η στυτική δυσλειτουργία συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Οι θεράποντες ιατροί έχουν στη φαρέτρα τους αρκετές επιλογές για τη θεραπεία μεμονωμένα καθεμίας εκ των παθήσεων αυτών, αλλά και ταυτόχρονα και των δύο μαζί.

Πηγές αναφοράς

1. Roehrborn C, McConnell J. Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Walsh P, Retik A, Vaughan E, Wein A, editors.
2. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002. pp. 1297–1336.
3. Gratzke, C., et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med, 2010. 7: 445
4. NIH, C.D.P.o.I. NIH Consensus Conference. Impotence. JAMA, 1993. 270: 83
5. Feldman, H.A., et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 1994. 151: 54.
6. Salonia, A., et al. Is erectile dysfunction a reliable proxy of general male health status? The case for the International Index of Erectile Function-Erectile Function domain. J Sex Med, 2012. 9: 2708
7. Johannes CB J Urol 2000
8. Jackson, G., et al. Cardiovascular aspects of sexual medicine. J Sex Med, 2010. 7: 1608
9. Rosen, R., et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol, 2003. 44: 637.
10. Seftel A Int J Imp Res 2007
11. Park HJ World J Mens Health 2013
12. Gacci M Eur Urol 2011
13. McVary KT Eur Urol 2005
14. Wong P Curr Opin Urol 2009
15. Levine, L.A., et al. Vacuum constriction and external erection devices in erectile dysfunction. Urol Clin North Am, 2001. 28: 335
16. Cookson, M.S., et al. Long-term results with vacuum constriction device. J Urol, 1993. 149: 290.
17. Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism EAU Guidelines 2017 K. Hatzimouratidis (Chair), F. Giuliano, I. Moncada, A. Muneer, A. Salonia (Vice-chair), P. Verze
18. Porst, H., et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med, 2013. 10: 130.
19. Eardley, I., et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med, 2010. 7: 524.)
    McMahon CG, et al. A comparison of the response to the intracavernosal injection of papaverine and phentolamine, prostaglandin E1 and a combination of all three agents in the management of impotence. J Urol, 1999. 162.
20. Bettocchi, C., et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med, 2010. 7: 304