BLOG | Σακχαρώδης Διαβήτης

Χρήστος Παπαστασινός
Παθολόγος, Μετεκπαιδευθείς στο Σακχαρώδη Διαβήτη

ΟΡΙΣΜΟΣ

Η υπογλυκαιμία χαρακτηρίζεται ως το κλινικό εκείνο σύνδρομο που περιλαμβάνει χαμηλή τιμή γλυκόζης ορού <55mg/dl, με ταυτόχρονη εμφάνιση διαφόρων συμπτωμάτων⁽¹⁾.

Με άλλα λόγια, υπογλυκαιμία συμβαίνει όταν το σάκχαρο στο αίμα μειώνεται σε επίπεδα χαμηλότερα του φυσιολογικού. Τότε, δημιουργούνται προβλήματα στον οργανισμό είτε από δυσλειτουργία διαφόρων οργάνων είτε από την κινητοποίηση μηχανισμών εκτάκτου ανάγκης που «δίνουν τη μάχη» για την αναστροφή αυτής της πτώσης και επάνοδό του στο φυσιολογικό.

Στην πραγματικότητα, η γλυκόζη είναι το αναγκαίο «καύσιμο» του κυττάρου, χάρη στο οποίο τα κύτταρα διατηρούν τη δομή και τη λειτουργία τους. Αυτό ισχύει κατ΄ εξοχήν για τα κύτταρα του εγκεφάλου, που είναι ιδιαιτέρως ευαίσθητα στην έλλειψη γλυκόζης. Χαρακτηριστικά σημειώνεται ότι η βαριά υπογλυκαιμία μπορεί να μιμηθεί την εικόνα ακόμα και εγκεφαλικού επεισοδίου, αφού και στις δυο περιπτώσεις δυσπραγούν τα εγκεφαλικά κύτταρα.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Στην καθημερινότητα είναι συνηθισμένη η αυτό-διάγνωση της υπογλυκαιμίας, συχνά ως δικαιολογία κάλυψης βουλιμικών διαταραχών ή απόδοσης συμπτωμάτων όπως εφίδρωση, ταχυκαρδία, ζάλη που συχνά οφείλονται σε αγχωτικές καταστάσεις. Φαίνεται, ωστόσο, ότι στο γενικό πληθυσμό, όταν δεν λαμβάνεται αγωγή για σακχαρώδη διαβήτη, η υπογλυκαιμία είναι μάλλον σπάνια. Σε μια μελέτη όπου εξετάσθηκαν 37.898 επισκέψεις στα επείγοντα νοσοκομείου, βρέθηκε συχνότητα υπογλυκαιμίας 3,6 περιπτώσεις στις 1000⁽²⁾. Γενικά, φαίνεται ότι μόνο σε ένα ποσοστό της τάξης του 5-10% των ατόμων που απευθύνονται σε δομές πρωτοβάθμιας υγείας παραπονούμενοι για υπογλυκαιμία, τεκμηριώθηκε όντως η ύπαρξή της⁽¹⁾ .

Αντίθετα, η υπογλυκαιμία είναι πολύ συχνή σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Συχνά μάλιστα αποτελεί και το κύριο εμπόδιο στο να πάρουν τα άτομα αυτά ακόμα πιο εντατικές θεραπείες, που θα ρύθμιζαν καλύτερα το σάκχαρό τους.

Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) βιώνουν πιο συχνά υπογλυκαιμίες σε σχέση με τα αντίστοιχα άτομα τύπου 2 (ΣΔ2), κυρίως διότι λαμβάνουν ινσουλίνη αποκλειστικά και μάλιστα σε εντατικά σχήματα, ενώ προσπαθούν, συχνά λόγω του νεαρού της ηλικίας τους, να πετύχουν πιο χαμηλούς στόχους ρύθμισης.

Χαρακτηριστικά, αναφέρεται ότι τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μπορεί να παρουσιάζουν μια σοβαρή υπογλυκαιμία κάθε 2-6 μέρες⁽³⁾. Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 υποφέρουν από υπογλυκαιμίες πιο σπάνια, αλλά μερικές φορές είναι πιο παρατεταμένες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας διακρίνονται, ανάλογα με την αιτία που τα προκαλεί, σε⁽⁴⁾:

Α. Αδρενεργικά Συμπτώματα: Είναι τα πρώτα που εμφανίζονται. Προέρχονται από τη διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, όταν το σάκχαρο στο αίμα αρχίζει να πέφτει, σε μια προσπάθεια αποκατάστασής του στο φυσιολογικό.

Αυτά είναι:

• εφίδρωση
• άγχος
• μούδιασμα στα χείλη
• ναυτία
• ταχυκαρδία (αίσθημα «σαν φτερούγισμα» στο στήθος)
• αίσθημα θερμότητας
• τρομώδεις κινήσεις των άκρων

Β. Γλυκοπενικά συμπτώματα: Εάν τα αδρενεργικά συμπτώματα αποτύχουν να επαναφέρουν το σάκχαρο στο φυσιολογικό, τότε εμφανίζονται τα συμπτώματα δυσλειτουργίας του εγκεφάλου, λόγω μειωμένης τροφοδοσίας του με γλυκόζη.

Αυτά είναι:

• κεφαλαλγία
• ελάττωση συγκέντρωσης
• δυσαρθρία («τραύλισμα»)
• διαταραχή της συμπεριφοράς
• σύγχυση
• υπνηλία, λήθαργος
• σπασμοί
• κώμα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η παρουσία κάποιων από τα ανωτέρω συμπτώματα δεν αρκεί για να τεθεί η διάγνωση υπογλυκαιμίας, καθώς πολλά από αυτά παρουσιάζονται και σε πληθώρα άλλων καταστάσεων και νόσων (π.χ. καρδιολογικών, ενδοκρινολογικών, νευρολογικών κ.ά.)

Για να υπάρχει τεκμηρίωση της υπογλυκαιμίας, πρέπει να πληρούνται τα κριτήρια της τριάδος του Whipple, όπως αυτά καθιερώθηκαν ήδη από το 1938 (5):

• παρουσία συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας
• μέτρηση χαμηλού σακχάρου στο αίμα τη στιγμή που υπάρχουν τα συμπτώματα
• βελτίωση των συμπτωμάτων αυτών μετά τη χορήγηση υδατανθράκων

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Είναι οι εξής⁽⁴⁾:

Η παρατεταμένη σοβαρή υπογλυκαιμία μπορεί να οδηγήσει και σε θάνατο, κυρίως λόγω της προκλήσεως σοβαρών αρρυθμιών ή και εμφράγματος μυοκαρδίου.

Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση της διανοητικής ανάπτυξης παιδιών και εφήβων, καθώς και άνοια σε ηλικιωμένους.

Επιπλέον η υπογλυκαιμία προκαλεί:

• αύξηση βάρους (λόγω των επιπλέον θερμίδων από τους υδατάνθρακες που λαμβάνονται εκτάκτως κατά την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας)

• κίνδυνο ατυχημάτων σε οδηγούς, χειριστές μηχανημάτων κτλ (λόγω ζάλης)

• κίνδυνο πτώσεων στο έδαφος, τραυματισμών, καταγμάτων

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Η μεγάλη πλειοψηφία των υπογλυκαιμιών συμβαίνει σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Στα άτομα με διαβήτη υπάρχει η εξής κατηγοριοποίηση της υπογλυκαιμίας (βλ. πίνακα)⁴:

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΣΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Είναι οι εξής⁽³⁾:

• μεγάλη ηλικία
• μεγάλη διάρκεια διαβήτη
• δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος
• κακή θρέψη (π.χ. υποσιτισμός, νευρογενής ανορεξία)
• υπερβολική άσκηση
• παράλειψη ή καθυστέρηση γευμάτων
• αλκοολισμός
• νεφρική ανεπάρκεια
• λάθη στη λήψη αντιδιαβητικών φαρμάκων (δοσολογία, χρόνος λήψης)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στις περιπτώσεις που υποκρύπτεται κάποιο άλλο αίτιο πίσω από την υπογλυκαιμία, πρέπει αυτό να αντιμετωπισθεί καταλλήλως. Έτσι, πχ. απαιτείται αντιμετώπιση των ενδοκρινοπαθειών ή όγκων που μπορεί να υπάρχουν, διόρθωση των διαταραχών θρέψης, ορθολογική κατανάλωση αλκοόλ κτλ.

Όταν δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί ριζικά το αίτιο (π.χ. σε χειρουργείο στομάχου ή σε αναγκαιότητα λήψης φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία), χρειάζεται κατάλληλη διαιτολογική συμβουλευτική, προς αποφυγή πρόκλησης υπογλυκαιμίας (π.χ. πολλά μικρά γεύματα, προτίμηση σύνθετων αντί απλών υδατανθράκων, συνδυασμός πρόσληψης λίπους μαζί με υδατάνθρακα).

Ειδικότερα σε άτομο με διαβήτη απαιτείται:

• συχνή αυτομέτρηση του σακχάρου από το δάκτυλο, ώστε να τροποποιείται ανάλογα η ποσότητα και η ώρα λήψης τροφής και η σωματική δραστηριότητα, και επιπλέον να αναγνωρίζεται έγκαιρα η πτώση της τιμής του σακχάρου, πριν δημιουργηθεί συμπτωματική υπογλυκαιμία
• σωστή εκπαίδευση από το γιατρό του στον τρόπο ένεσης της ινσουλίνης
• τακτική επικοινωνία με το γιατρό του για τροποποίηση της θεραπείας αν χρειαστεί.

Επίσης, είναι σημαντική η εξατομίκευση από την πλευρά του γιατρού, όταν τίθενται οι επιθυμητοί στόχοι για κάθε άτομο για την τιμή που πρέπει να κυμαίνεται το σάκχαρο μέσα στην ημέρα.

Γενικά, τίθενται πιο χαλαροί στόχοι όταν το άτομο για διάφορους λόγους δεν μπορεί να αναγνωρίσει τα πρώιμα (δηλ. τα αδρενεργικά) συμπτώματα της υπογλυκαιμίας και άρα δεν θα παρέμβει άμεσα να τη διορθώσει ή σε περίπτωση που μένει μόνο του και δε θα μπορεί να έχει εξωτερική βοήθεια αν τύχει σοβαρή υπογλυκαιμία με λήθαργο ή και κώμα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ⁽⁷⁾

Όταν το σάκχαρο του αίματος είναι <70mg/dl, χορηγούνται 15g υδατανθράκων που είναι ισοδύναμα με:

• 3 δισκία γλυκόζης
• ½ κούπα τσαγιού αναψυκτικό (όχι τύπου light) ή χυμού φρούτων
• 3 κ. γλυκού ζάχαρη ή μέλι

Αξίζει να αναφερθεί ότι η συνύπαρξη λίπους στους υδατάνθρακες που προσλαμβάνονται επειγόντως κατά την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (π.χ. σοκολάτα) πρέπει να αποφεύγεται, διότι καθυστερεί την απορρόφηση γλυκόζης και επιμηκύνει τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας.

• Περιμένουμε 15 λεπτά και μετά επαναλαμβάνουμε τη μέτρηση του σακχάρου στο αίμα. Αν εξακολουθεί να είναι <70mg/dl, τότε χορηγούνται ξανά 15g υδατανθράκων.
• Σε 15 λεπτά επαναλαμβάνουμε τη μέτρηση του σακχάρου. Αν δεν έχει διορθωθεί η υπογλυκαιμία, επαναλαμβάνουμε το προηγούμενο βήμα, μέχρι να διορθωθεί

Μετά τη διόρθωση της υπογλυκαιμίας:

• Αν ο χρόνος για το επόμενο γεύμα είναι μικρότερος από 1 ώρα, τότε το άτομο λαμβάνει κανονικά το γεύμα του.
• Αν ο χρόνος για το επόμενο γεύμα είναι μεγαλύτερος της μίας ώρας, τότε μετά τη διόρθωση της υπογλυκαιμίας χορηγούνται επιπλέον 15g υδατανθράκων.

Σε σοβαρή υπογλυκαιμία στο σπίτι χορηγείται 1mg γλυκαγόνης ενδομυϊκά ή υποδόρια από τους οικείους του ατόμου.

Σε παρατεινόμενες υπογλυκαιμίες χορηγείται ενδονοσοκομειακά ενδοφλεβίως 10-30 g γλυκόζης, ως διάλυμα 35% (calorose) και ακολούθως συνεχής ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος γλυκόζης.

Η υπογλυκαιμία που ακολουθεί τη λήψη σουλφονυλουριών μπορεί να είναι παρατεταμένη και υποτροπιάζουσα. Στις περιπτώσεις αυτές το άτομο εισάγεται στο νοσοκομείο, όπου γίνεται συνεχής έγχυση ενδοφλεβίως γλυκόζης 5% τουλάχιστον για 12-72 ώρες, μέχρις ότου οι στάθμη γλυκόζης στο αίμα αποκατασταθεί σταθερά στα φυσιολογικά επίπεδα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Β. Δημαράκης, Α. Αργυρόπουλος. Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση του υπογλυκαιμικού συνδρόμου. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2011,28 (2):199-207
2. Nirantharakumar K et al. Hypoglycemia in non-diabetic in-patients: clinical or criminal? PLoS One 2012; 7e40384
3. Cryer E Ph. Hypoglycemia in adults with diabetes melitus . UptoDate, Jan 3, 2019
4. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία: Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείρηση του διαβητικού ασθενούς, 2019
5. Whipple AO . The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938, iii237-276
6. Cryer Ph . Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders. J Clin End Met 94 709-728, 2009
7. Παπουτσάκη Κ, Χριστοπανου Ε., Διαιτητική αντιμετώπιση ΣΔ, στο «Κλινική διαιτολογία και διατροφή με στοιχεία Παθολογίας» , εκδ. Πασχαλιδης 2011

69 LD BLOG 9/2019