BLOG | Σακχαρώδης Διαβήτης

Μελάς Νικόλαος, MD, PhDc
Παθολόγος – Ειδικός Αγγειακών Εγκεφαλικών

Εισαγωγή

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) είναι μια χρόνια ασθένεια που σχετίζεται με ασυνήθιστα υψηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Δύο είναι οι κύριοι μηχανισμοί στους οποίους μπορεί να οφείλεται ο ΣΔ:

1.  Ανεπαρκής παραγωγή ινσουλίνης (η οποία παράγεται από το πάγκρεας και μειώνει την γλυκόζη στο αίμα), ή
2. Ανεπαρκής ευαισθησία των κυττάρων στη δράση της ινσουλίνης (αντίσταση στην ινσουλίνη)

Οι τύποι του διαβήτη που αντιστοιχούν σε αυτούς τους μηχανισμούς είναι ο διαβήτης τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος) και ο διαβήτης τύπου 2 (μη-ινσουλινοεξαρτώμενος). Στον διαβήτη τύπου 1 δεν υπάρχει ινσουλίνη ή τουλάχιστον όχι αρκετή και στον διαβήτη τύπου 2 υπάρχει ινσουλίνη, αλλά τα κύτταρα στα οποία δρα δεν είναι πλέον ευαίσθητα στην δράση της.

Ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) έχει αποκτήσει αναλογίες επιδημίας παγκοσμίως με συνεχώς αυξανόμενο ρυθμό, αφού αναμένεται να αυξηθεί από 382 σε 417 εκατομμύρια άτομα έως το 2035 ^[1]. Παράλληλα με τον επιπολασμό, είναι επίσης υψηλές και αυξανόμενες τόσο η νοσηρότητα όσο και η θνητότητα του ΣΔ ^[2]. Ο κακός μεταβολικός έλεγχος και κατά συνέπεια ο κακός γλυκαιμικός έλεγχος αποτελούν τους βασικούς συντελεστές των εξαιρετικά υψηλών ποσοστών νοσηρότητας και θνησιμότητας ^[3]. Παρά το ότι υπάρχει ένα ευρύ φάσμα διαθέσιμων επιλογών όσον αφορά στην διαθέσιμη φαρμακευτική αγωγή για τον ΣΔ, το 50% των ασθενών δεν καταφέρνουν να επιτύχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο ^[4]. Το φαινόμενο κακού ελέγχου της αντιδιαβητικής αγωγής από τους ασθενείς έχει απασχολήσει εδώ και πολλά χρόνια τον ιατρικό κόσμο και κινείται σε τρεις βασικούς άξονες, δηλαδή την προσήλωση (adherence), την συμμόρφωση (compliance) και την παραμονή (persistence) στην αγωγή. Η συμμόρφωση στη θεραπεία εκτιμάται ως το ποσοστό του συνολικού αριθμού ημερών σε μια συγκεκριμένη περίοδο για τις οποίες ο ασθενής έλαβε σωστά τη φαρμακευτική του αγωγή και θεωρείται καλή, μέτρια ή κακή, όταν αυτό το ποσοστό είναι >80%, μεταξύ 20-79% και <20% αντίστοιχα ^[5]. Συγκεκριμένα, με βάση το είδος της αγωγής κυμαίνεται μεταξύ 13-64% για τα αντιδιαβητικά δισκία και μεταξύ 19-46% για την ινσουλίνη ^[6].

Ποιοι είναι οι λόγοι της ελλιπούς συμμόρφωσης;

Η μη συμμόρφωση στην αντιδιαβητική αγωγή μπορεί να οφείλεται στο ότι ο ασθενής σκόπιμα μπορεί να μην ακολουθεί τις ιατρικές οδηγίες ή στο ότι ο ασθενής δεν καταλαβαίνει τις οδηγίες ή τις πραγματοποιεί με λάθος τρόπο ^[7].   

Παράγοντες όπως το φύλο, η ηλικία, η εθνικότητα, οι προσωπικές πεποιθήσεις και το μορφωτικό επίπεδο παίζουν σημαντικό ρόλο. Φαίνεται ότι οι γυναίκες ^[8] καθώς και οι ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας έχουν καλύτερη συμμόρφωση ^[9]. Όσον αφορά την ινσουλίνη η συμμόρφωση είναι ακόμα χειρότερη σε μικρότερες ηλικίες ^[10].

Στις ΗΠΑ καταγράφεται μικρότερη συμμόρφωση σε μειονοτικές ομάδες όπως οι αφροαμερικανοί ή οι μεξικανικής καταγωγής, κυρίως λόγω διαφορετικής κουλτούρας ^[11].

Ακόμη και οι προσωπικές πεποιθήσεις των ασθενών, αλλά και οι προσδοκίες τους παίζουν σημαντικό ρόλο στην συμμόρφωσή τους, ειδικά σε αυτούς που μετρούν συχνά τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους και προσπαθούν να έχουν τον απόλυτο έλεγχο ^[12].

Όταν οι ασθενείς συνειδητοποιούν τα οφέλη για την υγεία τους με τη σωστή συμμόρφωση στην αντιδιαβητική αγωγή ενισχύεται η προσήλωση στην αγωγή (persistence). Σε αυτό βοηθάει το υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, το σωστό οικογενειακό περιβάλλον και η σωστή ενημέρωση των ασθενών. Το γεγονός ότι ο διαβήτης είναι μια νόσος με συμπτώματα που εύκολα μπορεί να περάσουν απαρατήρητα από τους ασθενείς, μπορεί να τους μπερδέψει και να πιστέψουν ότι δεν είναι απαραίτητη η αγωγή τους, αφού νιώθουν καλά ^[13].

Οι ψυχολογικοί παράγοντες όπως η κατάθλιψη, η κατανάλωση αλκοόλ και άλλων ουσιών και οι συνήθειες όπως η εύκολη πρόσβαση σε ανθυγιεινές τροφές, η καθιστική εργασία και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας συμβάλλουν αρνητικά στη συμμόρφωση ^[14].

Το είδος της φαρμακευτικής αγωγής παίζει σημαντικό ρόλο, όπως για παράδειγμα η καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών που λαμβάνουν κάποιες κατηγορίες δισκίων σε σχέση με κάποια άλλα  ^[15]. Ειδικά για ενέσιμες αντιδιαβητικές αγωγές, παράγοντες όπως ο φόβος των ενέσεων, η αναπροσαρμογή των συνηθειών (π.χ. οι ώρες των γευμάτων και άσκησης, κοινωνικές δραστηριότητες), το αίσθημα αμηχανίας και η δυσκολία στην διενέργεια των ενέσεων για οποιονδήποτε λόγο, παίζουν σημαντικό ρόλο στην κακή συμμόρφωση στην αγωγή ^[16].

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων λειτουργούν αποτρεπτικά στην καλή συμμόρφωση των ασθενών με κυρίαρχους παράγοντες τις γαστρεντερικές διαταραχές, την αύξηση του σωματικού βάρους καθώς και τον φόβο της υπογλυκαιμίας ^[17].

Το κόστος της θεραπείας παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη συμμόρφωση. Σύμφωνα με μια μελέτη, φάνηκε ότι η κατάργηση της συμμετοχής του ασθενούς στο κόστος των αντιδιαβητικών δισκίων οδηγεί σε αύξηση της συμμόρφωσης κατά 30,5% ^[18].

Τέλος, ένα σωστό σύστημα υγείας με τακτική παρακολούθηση των ασθενών, με καλή επικοινωνία ιατρού-ασθενούς και θεραπευτικής ομάδας-ασθενούς, με καλή προσβασιμότητα, χωρίς υψηλό κόστος επίσκεψης καθώς και καλό επίπεδο επικοινωνίας με τον φαρμακοποιό, συνδράμουν σημαντικά στην καλή συμμόρφωση των ασθενών ^[19,20].

Γιατί είναι σημαντική η συμμόρφωση στην φαρμακευτική αγωγή;

Η συμμόρφωση στην αντιδιαβητική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο ^[18]. Επίσης, τα υψηλά ποσοστά συμμόρφωσης σχετίζονται με λιγότερες επιπλοκές από τον ΣΔ (π.χ. έλκη/ακρωτηριασμοί, αμφιβληστροειδοπάθεια), με λιγότερες επισκέψεις στα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων, λιγότερες ημέρες νοσηλείας και λιγότερες χαμένες ώρες εργασίας ^[21]. Η έλλειψη συμμόρφωσης σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας από κάθε αιτία (all cause mortality) ^[22]. Εκτός από τα σημαντικά οφέλη του καλού γλυκαιμικού ελέγχου όσον αφορά τον ίδιο τον ασθενή, υπάρχει σημαντικό οικονομικό όφελος για το σύστημα υγείας που στηρίζει τον ασθενή με ΣΔ ^{[23, 24]}. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο σχετικός κίνδυνος για εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου μετά από αυστηρή ρύθμιση της γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνης ελαττώνεται κατά 15% ^[25].

Θεραπευτικές επιλογές

Σήμερα είναι διαθέσιμη μια πληθώρα φαρμάκων για τον ΣΔ2, τα οποία έχουν διαφορετικές δράσεις, διαφορετικούς τρόπους χορήγησης, διαφορετικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Υπάρχουν γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, με θεραπευτικούς αλγορίθμους οι οποίοι καθοδηγούν στην λήψη της απόφασης για τη χορήγηση αντιδιαβητικής αγωγής. Όμως, είναι ο επαγγελματίας υγείας που θα πρέπει να αποφασίσει ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για τον κάθε μεμονωμένο ασθενή, με γνώμονα την εξατομίκευση των στόχων και την εκπαίδευση των ασθενών για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές, έτσι ώστε να μπορούν να αναγνωρίζουν τις εκβάσεις που οι ίδιοι θεωρούν πιο σημαντικές και να γίνουν συμμέτοχοι στη λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων ^[26].

Η πρώτη θεραπευτική παρέμβαση, μετά από την αλλαγή του τρόπου ζωής είναι η μετφορμίνη. Τα πλεονεκτήματα της μετφορμίνης περιλαμβάνουν το χαμηλό κόστος, τον ελάχιστο κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας και την μείωση του σωματικού βάρους. Η συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, οι οποίες είναι δοσοεξαρτώμενες και δύναται να περιοριστούν με την πάροδο του χρόνου. 

Οι σουλφονυλουρίες μειώνουν την γλυκόζη διεγείροντας την έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, είναι φθηνές, ευρέως διαθέσιμες και έχουν υψηλή αποτελεσματικότητα στην μείωση της γλυκόζης. Τα μειονεκτήματα της θεραπείας με σουλφονυλουρίες είναι η αύξηση του σωματικού βάρους, η υψηλή πιθανότητα εμφάνισης υπογλυκαιμίας και η σταδιακή εξασθένιση της δράσης της λόγω εξάντλησης της λειτουργικής μάζας των β-κυττάρων. 

Οι γλιταζόνες (ή θειαζολιδινεδιόνες) με εκπρόσωπο την πιογλιταζόνη δρουν αυξάνοντας την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη. Φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος και εγκεφαλικού, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του βάρους, αύξηση κινδύνου κατάγματος, κατακράτηση υγρών και επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι αναστολείς της διπεπτιδυλ-πεπτιδάσης 4 (DPP-4) αδρανοποιούν τις ενδογενείς ινκρετίνες και έτσι αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης. Η έκκριση ινσουλίνης είναι εξαρτώμενη από τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, γι αυτό και ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι πολύ χαμηλός.

Οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 δρουν στον άξονα των ινκρετινών, αυξάνοντας την έκκριση ινσουλίνης με γλυκοζοεξαρτώμενο τρόπο. Χορηγούνται με υποδόρια ένεση είτε σε καθημερινή βάση (η εξενατίδη δύο φορές την ημέρα), είτε μια φορά εβδομαδιαίως (ντουλαγλουτίδη, εξενατίδη LAR και σεμαγλουτίδη).  H θεραπεία με αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 για τους ασθενείς με ΣΔτ2, έχει θετική επίδραση στις καρδιαγγειακές εκβάσεις και τη νεφρική λειτουργία ^[27].

Οι αναστολείς συμμεταφορέα γλυκόζης νατρίου 2 (SGLT2) αποτελούν τη νεότερη κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων και δρουν αναστέλλοντας την επαναπορρόφηση της γλυκόζης στα νεφρά, αυξάνοντας έτσι την αποβολή της στα ούρα. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων, ενώ μπορεί να καθυστερήσουν την εξέλιξη νεφρικής νόσου. Το βασικό τους μειονέκτημα είναι οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Η ινσουλίνη χορηγείται με υποδόρια ένεση, η δράση της έχει διαφορετική διάρκεια ανάλογα με το είδος της, αλλά δεν υπερβαίνει τις 24 ώρες περίπου και η δόση της τιτλοποιείται ανάλογα με τις πρωινές ή τις ενδιάμεσες τιμές του σακχάρου κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τα κυριότερα μειονεκτήματα της χρήσης ινσουλίνης είναι η αύξηση του σωματικού βάρους και ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, ενώ απαιτείται ιδιαίτερη εκπαίδευση του ασθενή για την χρήση και την προσαρμογή της δόσης της ινσουλίνης, καθώς και για την αναγνώριση και αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας.

Οι μεγλιτινίδες είναι ινσουλινοεκκριταγωγά φάρμακα που καλύπτουν τις μεταγευματικές αιχμές γλυκόζης, χωρίς να προκαλούν συνεχιζόμενη έκκριση ινσουλίνης μεταξύ των γευμάτων.  Το πλεονέκτημά τους είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά των σουλφονυλουριών σε άτομα που δεν έχουν σταθερά γεύματα κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Ποια είναι η σωστή αγωγή για τον ασθενή;

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω είναι σημαντικά τα οφέλη από την σωστή ρύθμιση του ΣΔ2 και υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς. Παράλληλα, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που συμβάλλουν ώστε να μην επιτευχθεί σωστή συμμόρφωση στην αγωγή και κατά συνέπεια κακή ρύθμιση του σακχάρου.

Το σημαντικότερο στην λήψη της απόφασης για την θεραπεία του ΣΔ είναι η εξατομίκευσή της. Ο ιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη του πολλές παραμέτρους του ασθενούς του για να αποφασίσει ποια είναι η σωστή αγωγή για τον συγκεκριμένο ασθενή. Και είναι πολύ σημαντικό όχι μόνο να αρχίσει ο ασθενής μια θεραπεία, αλλά να μπορεί να τη διατηρήσει στον χρόνο. Πληροφορίες όπως ο σωματότυπος και ο τρόπος ζωής, οι διατροφικές συνήθειες και τα ωράρια εργασίας, καθώς και ψυχολογικοί παράγοντες που περιλαμβάνουν ακόμα και το κίνητρο για την έναρξη και διατήρηση της αγωγής παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο.

Πολλά πλεονεκτήματα φαίνεται να έχουν τα νεότερα ενέσιμα αντιδιαβητικά φάρμακα γιατί δεν οδηγούν σε αύξηση του σωματικού βάρους, αντιθέτως σε πολλές περιπτώσεις φαίνεται να οδηγούν σε μείωση. Επίσης, προσφέρουν καλή ρύθμιση του σακχάρου και χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας. Συγκεκριμένα, τα GLP-1 ανάλογα που χορηγούνται μια φορά την εβδομάδα δίνουν το πλεονέκτημα της αποφυγής καθημερινών τρυπημάτων από βελόνες ή λήψη δισκίων σε καθημερινή βάση που μπορεί να κουράσει τους ασθενείς. Επίσης, μπορούν να συνδυαστούν με άλλες θεραπευτικές επιλογές για τον ΣΔ2.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. International Diabetes Federation [webpage on the Internet]. IDF Diabetes Atlas, Sixth Edition; 2014. Available from: www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf. Accessed April 7, 2015.
2. Dall TM, Yang W, Halder P, et al. The economic burden of elevated blood glucose levels in 2012: diagnosed and undiagnosed diabetes, gestational diabetes mellitus, and prediabetes. Diabetes Care. 2014; 37(12): 3172-3179.
3. Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, et al. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012; 35(6):1279-1284.
4. Ali MK, McKeever Bullard K, Imperatore G, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Charateristics associated with poor glycemic control among adults with self-reported diagnosed diabetes. National Health and Nutrition Examination Survey, United States, 2007-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61(suppl): 32-37.
5. Pharmaceutical Group of the European Union Targeting adherence: Improving patient outcomes in Europe through Community Pharmacists Interventions. May 2008.
6. Salas M, Hughes D, Zuluaga A, et al. Costs of medication nonadherence in patients with diabetes mellitus: a systematic review and critical analysis of the literature. Value Health. 2009; 12(6):915-22.
7. Miller TA, Dimatteo MR. Importance of family/social support and impact on adherence to diabetic therapy. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 6:421-6.
8. Walker EA, Molitch M, Kramer MK, et al. Adherence to preventive medications: predictors and outcomes in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2006; 29:1997-2002.
9. Sherbourne CD, Hays RD, Ordway L, et al. Antecedents of adherence to medical recommendations: results from the Medical Outcomes Study. J Behav Med 1992; 15:447-68.
10. Peyrot M, Rubin RR, Kruger DF, et al. Correlates of insulin injection omission. Diabetes Care 2010; 33:240-5.
11. Trinacty CM, Adams AS, Soumerai SB, et al. Racial differences in long-term adherence to oral antidiabetic drug. BMC Health Serv Res 2009; 9:24-34.
12. Lawton J, Peel E, Parry O, et al. Patient’s perceptions and experiences of taking oral glucose-lowering agents: a longitudinal qualitative study. Diabet Med 2008; 25:491-5.
13. Broadbent E, Donkin L, Stroh JC. Illness and treatment perceptions are associated with adherence to medications, diet and exercise in diabetic patients. Diabetes Care 2011; 34:338-40.
14. Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA, et al. Depression and diabetes treatment non-adherence; a meta-analysis. Diabetes Care 2008; 31:2398-2403.
15. Shah NR, Hirsch AG, Zacker C, et al. Factors associated with first-fill adherence rates for diabetic medications: a cohort study. J Gen Intern Med 2008; 24: 233-7.
16. Davies MJ, Gagliardino JJ, Gray LJ, et al. Real-world factors affecting adherence to insulin therapy in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Diabet Med 2013; 30:512-24.
17. Pollack MF, Purayidathil FW, Bolge SC, et al. Patient-reported tolerability issues with oral antidiabetic agents: Associations with adherence: treatment satisfaction and health-related quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87:204-10.
18. Athanasakis K, Skroumelos AG, Tsiantou V, et al. Abolishing coinsurance for oral antihyperglycemic agents: effects on social insurance budgets. Am J Manag Care 2011; 17:130-5.
19. Pharmaceutical Group of the European Union Targeting adherence: Improving patient outcomes in Europe through Community Pharmacist’s Interventions. May 2008.
20. Wong MC, Kong AP, So WY, et al. Adherence to oral hypoglycemic agents in 26.782 Chinese patients: a cohort study. J Clin Pharmacol 2011; 51:1474-82.
21. Gibson TB, Song X, Alemayehu B, et al. Cost sharing, adherence and health outcomes in patients with diabetes. Am J Manag Care 2010; 16:589-600.
22. Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, et al. The impact of treatment non compliance on mortality in people with type 1 diabetes. J Diabetes Complications 2013; 27:219-23.
23. Asche C, LaFleur J, Conner C. A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes. Clin Ther 2011; 33:74-109.
24. Hansen RA, Farley JF, Droege M, et al. A retrospective cohort study of economic outcomes and adherence to monotherapy with metformin, pioglitazone, or a sulfonylurea among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States from 2003 to 2005. Clin Ther 2010; 32:1308-19.
25. Rodriguez-Gutierrez R, Montori VM. Glycemic Control for Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Our Evolving Faith in the Face of Evidence. Circulation Cardiovascular quality and outcomes. 2016; 9(5):504-12.
26. Ιnzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38(1):140-9.
27. Kristensen et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 776–85

BL.COM. 6.2020